北部湾职业技术学校心理健康排查学生信息反馈表（学生使用）

填表须知：请各班主任填表前仔细阅读《北部湾职业技术学校心理健康状况排查细则》，如所在班级有，同学存在以下相应情形并持续一周以上，请将相关信息填入下表，没有问题在相应表格中填写“无”

基本信息：

1，情绪、心理困扰，*

2，重大变故和突发事件，*

3，学习困难/违反教学纪律，*

4，家庭困难，*

5，人际关系困扰，*

6，家庭关系困扰，*

7，因精神疾病或因心理问题请长假或休学现已复学，*

8，是否有医院诊断报告（如有请写明诊断结果），*

8，心理行为出现异常，酒精/网络/烟滥用，*

9，失眠时间长，*

10，同学人际关系敌对紧张，*

11，个性发生明显改变，*

12，出现抑郁/躁狂/焦虑，*

13，存在幻觉/幻听/妄想/语无伦次/错乱行为等现象，*

14，出现轻生念头或言行，*

15，有反社会观点，论述自伤或伤人行为想法，*

16，虽未经医院诊断，但行为或心理活动状态明显异于常人，对学生个人和他人造成严重困扰。，*

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