留守儿童关爱服务需求调查问卷（家长/监护人版）

家长/监护人您好！我们正在了解本村（社区）留守儿童的生活状况，以便提供更精准的关爱服务。本问卷匿名填写，约需8-10分钟，答案仅用于服务设计与政策建议，不会对外公开。谢谢配合！
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1.
请填写孩子与您的基本信息
儿童姓名
儿童姓名
儿童年龄
儿童年龄
儿童所在年级
儿童所在年级
填表日期
填表日期
您的联系电话
您的联系电话
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2.
您的性别
男
女
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3.
您与儿童的关系
父母
爷爷/奶奶
外公/外婆
叔伯/姑姨
成年哥哥/姐姐
邻居/其他监护人
无监护人（儿童独自生活）
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4.
您的学历
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
孩子父母目前在外务工情况
父母双方都在外
仅父亲在外
仅母亲在外
父母已有一方回乡
其他
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6.
父母外出务工已有多长时间
小于6个月
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
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7.
孩子目前的主要监护人是
爷爷/奶奶
外公/外婆
叔伯/姑姨
哥哥/姐姐（成年）
邻居/他人
孩子独自生活
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8.
监护人目前的身体状况
健康
有慢性病但不影响照顾
行动不便
需要他人照顾
不清楚
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9.
家庭主要经济来源是
父母务工汇款
务农
低保/特困补助
监护人打零工
其他
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10.
孩子与父母联系（电话/视频）的频率
每天
每周2-3次
每周1次
每月几次
几个月一次
几乎不联系
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11.
孩子与父母通话时，主要聊什么【多选题】
学习情况
日常生活
身体健康
情感安慰
叮嘱听话
基本不聊什么
其他
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12.
孩子是否经常表达“想爸爸妈妈”
几乎每天
经常
偶尔
很少
从不提
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13.
孩子的饮食营养情况如何
三餐规律且营养较好
能吃饱但品种单一
经常吃泡面/零食代替正餐
有时吃不饱
不清楚
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14.
孩子生病时，监护人能否及时带其就医
能，立刻去
能，但要看情况
路程远不方便
没钱看病
孩子经常自己扛着
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15.
监护人能否辅导孩子功课
能辅导主要科目
只能督促写作业
自己文化低辅导不了
孩子已经不写作业了
不清楚
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16.
孩子是否有独立房间/固定学习空间
有独立房间
和兄弟姐妹共用
在客厅/厨房写作业
没有固定地方
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17.
孩子近半年的情绪状态是【多选题】
开朗活泼
沉默寡言
容易发脾气/暴躁
经常哭泣
说“活着没意思”
出现自伤行为
其他
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18.
孩子在学校的表现如何
成绩优秀
中等偏上
中等
成绩下滑明显
经常逃学/旷课
已被劝退/停学
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19.
孩子是否遭受过以下情况【多选题】
被同学欺负
被村里人嘲笑（因父母不在）
被他人打骂/虐待
遭遇网络诈骗/不良信息
都没有
不清楚
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20.
您最希望社工/社区为您的孩子提供哪些帮助【请选择1-3项】
定期家访/心理陪伴
作业辅导/学习支持
节日活动/生日会
防性侵/防霸凌教育
亲子视频连线协助
临时监护/紧急庇护
其他
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21.
您认为孩子目前最需要改善的是什么
亲子关系
学习成绩
营养健康
安全保护
情绪心理
行为习惯
其他
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22.
您是否愿意参加社工组织的家庭教育/亲子沟通活动
非常愿意
有时间就参加
不太方便
不感兴趣
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23.
您对当前留守儿童政策/服务还有什么建议
希望出台父母回乡就业支持政策
希望提高补助标准
希望学校多关注孩子
希望有更多陪伴活动
其他
暂无建议
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24.
您还有什么想告诉社工的
若需要帮助可联系以下两位老师或关注七善轩公众号：
田老师19372163443
王老师19152133443
问卷星提供技术支持
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