基本信息资料

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一般人口学资料
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1.
性别
男
女
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2.
年龄（岁）
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3.
民族：
1=汉族
2=其他：
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4.
受教育年限：(年)
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5.
婚姻状况：
1=单身
2=恋爱关系稳定没有同居
3=恋爱关系稳定并同居
4=已婚
5=分居
6=离婚
7=丧偶
*
6.
工作情况
1=全职工作
2=兼职工作
3=非全日制学生
4=全日制学生
5=家庭主妇
6=失业/无业
7=退休
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7.
联系电话（本人）
基本临床资料
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8.
本次抑郁发作是否为首次发作
是
否
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9.
本次抑郁发作持续时间（周）
*
10.
本次抑郁发作中，患者是否伴有精神病性症状？
是
否
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11.
精神病性症状与情绪的关系
与情绪一致
与情绪不一致
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12.
目前是否正在服用抗抑郁药物
是
否
13.
抑郁症的首发年龄： 岁 
        首次确诊年龄：岁
                      病程：月
*
*
14.
发作次数（如>5次，则写多次）
*
15.
首次接受抗抑郁药物治疗年龄（岁）
*
16.
是否因抑郁住院
是
否
*
17.
患者目前情况
住院
门诊
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