HR+早期乳腺癌内分泌治疗患者生活质量真实世界研究调查问卷简易版

尊敬的病友：
您好！我们是中南大学湘雅二医院乳腺外科徐峰教授的研究团队。非常感谢您参与本次关于内分泌治疗与生活质量的科学研究。本问卷旨在了解您在治疗期间的真实感受和生活状况，以期为未来改善医疗服务、提升患者生活质量提供科学依据。
整份问卷全部填写大约需要5分钟。所有信息将被严格保密，仅用于学术研究，您的个人信息不会被泄露。答案无对错之分，请根据您的实际情况和真实感受填写。感谢您的理解与支持！
第一部分：知情同意（请在开始前阅读，若同意请勾选）
*
1.
请在开始前阅读并勾选：【多选题】
我已阅读并理解上述说明，自愿参与本次调查。
我了解我可以随时退出调查而不会影响我的医疗。
我同意我的匿名数据被用于科学研究。
第二部分：入组筛查（请阅读以下条件是否符合您的真实情况，若符合请勾选）
*
2.
以下条件需全部符合方能开展本次调查：【多选题】
我已确诊为HR+乳腺癌。
我并未出现除乳腺和局部淋巴结以外的远处转移病灶。
我正在接受内分泌治疗。
我接受内分泌治疗已超过1个月。
第三部分：患者基本信息
*
3.
您的性别：
女
男
*
4.
您的年龄（周岁）：
*
6.
目前正在使用的内分泌药物（可多选）【多选题】
来曲唑
阿那曲唑
依西美坦
他莫昔芬
托瑞米芬
氟维司群
戈舍瑞林
亮丙瑞林
阿贝西利
瑞博西利
达尔西利
第四部分：EORTC QLQ-C30 生活质量量表
*
7.
您从事一些费力的活动有困难吗，比如提很重的购物袋或手提箱？
没有
非常
*
8.
长距离行走对您来说有困难吗？
没有
非常
*
9.
户外短距离行走对您来说有困难吗？
没有
非常
*
10.
您白天需要长时间待在床上或椅子上吗？
没有
非常
*
11.
您在吃饭、穿衣、洗澡或者上厕所方面需要他人帮忙吗？
没有
非常
*
12.
在过去的一周内
没有有点相当非常
您在工作和其他日常活动中是否受到限制？
您在工作和其他日常活动中是否受到限制？
您在进行您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
您在进行您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
您有气短吗？
您有气短吗？
您有疼痛吗？
您有疼痛吗？
您需要长时间休息吗？
您需要长时间休息吗？
您睡眠有困难吗？
您睡眠有困难吗？
您觉得虚弱吗？
您觉得虚弱吗？
您食欲不振（没有胃口）吗？
您食欲不振（没有胃口）吗？
您觉得恶心吗？
您觉得恶心吗？
您有呕吐吗？
您有呕吐吗？
没有有点相当非常
您有便秘吗？
您有便秘吗？
您有腹泻吗？
您有腹泻吗？
您觉得疲累吗？
您觉得疲累吗？
疼痛影响您的日常活动吗？
疼痛影响您的日常活动吗？
您集中精力做事有困难吗，如阅读或者看电影？
您集中精力做事有困难吗，如阅读或者看电影？
您觉得紧张吗？
您觉得紧张吗？
您觉得忧虑吗？
您觉得忧虑吗？
您觉得脾气急躁吗？
您觉得脾气急躁吗？
您觉得压抑（情绪低落）吗？
您觉得压抑（情绪低落）吗？
您感到记忆困难吗？
您感到记忆困难吗？
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
*
13.
您如何评价在过去一周内您总的健康情况？
非常差
非常好
*
14.
您如何评价在过去一周内您总的生命质量？
非常差
非常好
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