孕产妇睡眠障碍

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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄：
*
3.
您的联系方式：
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
*
5.
教育程度
初中及以下
高中/中专
大学专科/本科
硕士研究生及以上
*
6.
您的职业是：
*
7.
家庭年总收入
低于5万元
5万—10万元
10万—20万元
20万—50万元
50万元及以上
*
8.
与配偶的关系
很好
好
一般
较差
*
9.
您是第几次怀孕
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次及以上
*
10.
本次妊娠方式
自然受孕
辅助生殖技术
*
11.
末次月经第一天日期
*
12.
当前孕期第几周（随后回答下一题）
*
13.
您生过几次
*
14.
您既往是否发生早产（早产指：妊娠第37周之前分娩）
是
否
*
15.
您是否有过或多次自然流产史？
是
否
*
16.
您是否生育过发育异常的胎儿 （如胎儿染色体基因异常或组织结构异常）
是
否
*
17.
您是否生育过出生低体重婴儿（出生时体重＜2500g）
是
否
*
18.
此次孕期是否患有以下慢性疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病（1型或2型）
甲状腺疾病
心脏病
自身免疫性疾病
精神心理疾病（如抑郁、焦虑）
其他
*
19.
此次妊娠您的胎儿是否发育偏小
是
否
*
20.
您对本次妊娠的主要感受是：
非常开心和期待
有些焦虑和紧张
心情复杂，喜忧参半
感到有压力
*
21.
对做事情失去兴趣或乐趣。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
22.
感到心情低落、沮丧或绝望。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
23.
入睡困难、容易醒或睡太多。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
24.
感觉疲倦或缺乏精力。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
25.
食欲不振或吃得过多。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
26.
对自己感觉不好，觉得自己失败或让家人失望。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
27.
难以集中注意力，例如看电视或阅读时。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
28.
行动或说话变得缓慢，或相反地，坐立不安、动来动去。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
29.
觉得生活没有意义，或有自伤想法。
完全没有（0）
几天（1）
一半以上的天数（2）
几乎每天（3）
*
30.
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（例如：22:（24小时制）
*
31.
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟（0分）
16--30分钟（1分）
31--60分钟（2分）
＞60分钟（3分）
*
32.
最近1个月，您通常在早晨几点起床？（例如：07:（24小时制）
*
33.
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
＞7小时（0分）
6--7小时（1分）
5--6小时（2分）
＜5小时（3分）
*
34.
近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
35.
夜近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
36.
近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
37.
近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
38.
近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
39.
近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
40.
近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
41.
近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
42.
近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
43.
近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
44.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
45.
近1个月，您是否有用药物催眠?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
46.
最近1个月，您常感到困倦吗？
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
47.
最近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
*
48.
描述您当前（或最近一月）入睡困难的严重程度
无
轻微（1分）
中等（2分）
严重（3分）
非常严重（4分）
*
49.
描述您当前（或最近一月）维持睡眠的困难程度
无
轻微（1分）
中等（2分）
严重（3分）
非常严重（4分）
*
50.
描述您当前（或最近一月）早醒的严重程度
无
轻微（1分）
中等（2分）
严重（3分）
非常严重（4分）
*
51.
对您目前睡眠情况的满意/不满意程度如何？
非常满意
满意（1分）
意见中立（2分）
不满意（3分）
非常不满意（4分）
*
52.
您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作（例如：日间疲劳，做工作/日常杂物的能力、专注的能力、记忆力，情绪等）的程度如何？
完全没影响
有点影响（1分）
相当影响（2分）
很大影响（3分）
极其影响（4分）
*
53.
您的睡眠问题使您的生活品质受到影响，您认为其他人觉得这一情况的明显程度如何？
完全不明显（0分）
有点明显（1分）
相当明显（2分）
很明显（3分）
极其明显（4分）
*
54.
您对您目前的睡眠问题，您感到担心/苦恼的程度如何？
完全不担心（0分）
有点担心（1分）
相当担心（2分）
很担心（3分）
极其担心（4分）
*
55.
感觉紧张，焦虑或急切
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
56.
不能停止或控制担忧
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
57.
对各种各样的事情担忧过多
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
58.
很难放松下来
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
59.
由于不安而无法静坐
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
60.
变得容易烦恼或急躁
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
61.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
62.
实际电子设备使用时间（手机、电脑等）
0—2 h/天
2—4 h/天
4—6 h/天
6—8 h/天
8—10 h/天
10—12 h/天
12h或更多小时/天
*
63.
你通常在睡前多长时间开始使用手机
立即使用（关灯后仍使用）
睡前1小时内
睡前1—2小时
睡前2小时以上
*
64.
您睡前使用手机的主要目的是【多选题】
社交（微信、微博、QQ等）
观看视频（抖音、B站等）
阅读（新闻、小说、文章）
玩游戏
工作/学习
购物
其他
*
65.
睡觉时您是否会将手机调至静音或勿扰模式
是
否
*
66.
您是否会因为接收到信息或通知而在夜间醒来查看手机
是
否
*
67.
夜间醒来后你是否会使用手机（如浏览社交媒体、看视频）
是
否
*
68.
您是否觉得“不刷手机就无法入睡”
是
否
*
69.
在过去的一周里，您有多少个晚上在睡觉前从事涉及电子设备的活动
0
1—2
3—4
5—6 晚
*
70.
在过去的一周里，你有多少次在试图入睡后被电话短信或电子邮件吵醒
0
1—2
3—4
5—7晚
*
71.
在过去一周，当您夜间醒来时，您使用手机或其他设备发送信息、玩游戏、搜索或浏览互联网、使用社交媒体、阅读或写邮件的频率是多少
0
1—2
3—4
5—7晚
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