居家养老需求调查问卷

添加问卷说明
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
武装直升机
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3.
民族
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4.
政治面貌
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5.
出生日期
6.
联系电话
*
7.
婚姻情况
已婚
单身
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8.
文化程度
9.
详细地址
*
10.
宗教信仰
11.
身份证号
12.
老年证号
*
13.
老人类别
失能老人
失智老人
慢性病患者
肿瘤患者
其它重大疾病患者
残疾老人（含1～4级）
三无老人
低保特困老人
低保老人
失地补贴老人
低抚对象
伤残军人
因公牺牲家属
退伍军人家属
空巢老人
独居老人
请说明
*
14.
经济来源【多选题】
子女供养
家庭存款
救助金
退休金
无来源
*
15.
月收入
0-499
500-999
1000-1999
2000-2999
3000-3999
4000-20000以上
*
16.
起搏器的情况
有
无
*
17.
血糖
正常
偏高
偏低
*
18.
血型
A
B
AB
O
其他
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19.
听力情况
良好
一般
很大声才能听见
听不见
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20.
病史【多选题】
慢性支气管炎
肺气肿
哮喘
高血压
高脂血压
脑血栓
风湿病
冠心病
糖尿病
癌症
其他（请说明）
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21.
过敏史
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22.
常服药物
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