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附件4.6.2 社区居民流感相关知信行调查问卷（18岁以上）
录音中...
调查日期:
年
月
日
问卷编码:
调 查 员:
*
一、个人基本情况
*
1. 性别：
①男
②女
2. 出生日期：
年
月
日
*
*
3. 民族：
①汉族
②其他民族，___________
*
4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专/职高/技校
大专/大学
硕士及以上
*
5. 职业:
学生
教师
工人
农民
医务人员
干部职员
商业、贸易
餐饮、服务业 ⑨保育员及保姆 ⑩民工 ⑪牧民 ⑫渔（船）民 ⑬家务、离退或待业 ⑭其他
*
6. 您的身体状况：
①健康
②一般
③较差，患有________________（疾病名）
*
7. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 家庭情况：同住家庭成员
人
*
*
9. 户籍:
农村
城镇
*
10. 户籍地:
本县区
本市其他县区
本省其他地市
外省
其他
11. 家庭人均月收入：
元/月（月家庭总收入/同住家庭成员人数）
*
二、流感相关知识态度
*
12. 您是否听说过流行性感冒/流感?
是
否
*
13. 您知道普通感冒和流感的区别吗?
知道
模糊知道
不知道
*
14. 引起流感的病原体是什么?
病毒
细菌
真菌
寄生虫
不清楚
*
15. 流感的传播途径是什么?（可多选）
【多选题】
①呼吸道飞沫传播
②直接或间接接触传播
③消化道传播
④母婴传播
⑤血液、性传播
⑥不清楚
*
16. 流感的典型症状有哪些?（可多选）
【多选题】
①高热、头痛
②咳嗽、咽痛
③全身酸痛、乏力
④畏寒、寒战
⑤鼻塞、流涕
⑥颜面潮红、眼结膜充血
⑧不清楚
*
17. 流感病毒容易发生变异吗?
容易
不易
不知道
*
18. 流感传染性强吗?
强
不强
不知道
*
19. 流感一般高发于哪个季节?（此问题区分中国南北方）
夏季
冬春季
半年或全年周期性流行，或全年流行
不知道
中国北方
中国北方
中国南方
中国南方
*
20. 哪些人得了流感易发展为重症?（可多选）
【多选题】
①60岁及以上老人
②5岁以下儿童
③孕妇
④患有基础性疾病的患者
⑤青壮年
*
21. 流感在我国法定传染病中属于哪一类?
甲类
乙类
丙类
不属于法定传染病
*
22. 预防流感最有效的手段是什么?
接种流感疫苗
吃抗流感病毒药物
多喝热水
多锻炼身体
不清楚
*
23. 流感疫苗的安全性和有效性如何?
①安全且有效
②安全但不够有效
③有效但存在一定风险
④既不安全也没有效果
*
24. 流感疫苗的接种时间?（可多选）
【
最少
选择1项】
最佳接种时机是流行季到来之前
整个流行季内都可接种
*
25. 流感疫苗优先推荐接种人群有哪些?（可多选）
【多选题】
①医务人员
②60岁及以上老年人
③患有慢性病人群
④孕妇
⑤6-59月龄儿童，及家庭成员和看护人员
⑥养老机构、长期护理机构、福利院、托幼机构、中小学校、监管场所等重点场所的人员
*
26. 平时通过哪些渠道获取流感相关的知识?（可多选）
【多选题】
①专业书籍
②电视、广播、报纸
③微博、网页
④小红书、抖音等新媒体
⑤亲人朋友
⑥医生护士等同事
⑦其他
*
⑧不感兴趣
三、流感相关行为
（一）诊断和治疗
*
27. 您是否得过流感？
①是
②否
*
27.1 过去一年，您得过几次流感？
①1次
②2次
③3次及以上
*
28. 过去一年，您如何知道自己得了流感?
①自我经验判断
②医生经验诊断
③医院流感检测阳性
④自购试剂流感检测阳性
*
29. 过去一年，当出现发热、咽痛等流感样症状时，您多久后去医院就诊?
①立即
②过一到两天
③过三天到一周左右
④不去医院
*
30 过去一年，当被医院诊断为流感时，您是否口服抗流感病毒特效药物进行治疗?
①是
②否
*
30.1 当被医院诊断为流感时，您服用的抗流感病毒药物是如何获得？
①医生开具
②医生没有推荐，自行购买
③亲人朋友给的
*
30.2 您服用的抗流感病毒药物名称是？
I奥司他韦
II扎那米韦
III帕拉米韦
IV玛巴洛沙韦
V阿比多尔
VI其他____________
*
30.3 当被医院诊断为流感时，您为什么没有服用抗流感病毒药物？
①医生没有推荐/开具
②药价太贵，拒绝
③认为没必要，拒绝
*
31. 如果没有医生的建议，您通常选择什么药物治疗流感?（可多选）
【多选题】
①抗流感病毒药物
②普通感冒药
③抗生素
④中成药
⑤不用药
*
32. 在选择治疗流感的药物时，您考虑的优先级是什么？
【排序题】
安全
起效快
服药次数少
价格低
品牌好
*
33. 您家中是否常备抗流感病毒药物？
①是
②否
33.1 您家中常备的抗流感病毒药物名称是什么？
I
.
II
.
III
.
*
*
33.2 您选择以上常备药物的原因是？
*
33.3 您从哪儿购买以上药物？
【多选题】
1.药店
2.网络购药
3.医疗机构
4.其他__________
（二）预防和疫苗接种
*
34. 在日常生活中，您如何预防流感?（可多选）
【多选题】
①注意个人卫生，勤洗手/戴口罩/勤通风等
②按时接种流感疫苗
③预防性服用抗流感病毒药物
④预防性服用中成药
⑤其他
*
*
35 您是否每年接种流感疫苗？
①是
②否
③接种，但不是每年
*
35.1 您接种流感疫苗的原因是？
【多选题】
①免费接种
②单位/社区统一组织
③认为安全有效
④医生推荐
⑤亲人朋友推荐
*
35.2 您不接种或不每年接种流感疫苗的原因是？
【多选题】
①价格太贵
②认为不安全
③认为没有效果
④亲人朋友大部分不接种
⑤去接种点较远或交通不便
⑥不知道何时何地接种
⑦出现不良反应
⑧忘记接种
*
36 您因流感样症状等到您因流感样症状等到医院发热门诊/急诊/呼吸内科等科室就诊时，接诊大夫是否向您推荐流感疫苗?
①是
②否
36.1 向您推荐流感疫苗的医生来自什么科室？
I
.
II
.
III
.
*
*
37. 您是否会向您的亲人朋友推荐流感疫苗?
①是
②否
*
37.1 您向您的亲人朋友推荐流感疫苗的原因是？
【多选题】
①免费接种
②认为安全有效
③医生推荐
*
37.2 您不会向您的亲人朋友推荐流感疫苗的原因是？
【多选题】
①认为不安全
②认为没有效果
③价格太贵
④亲人朋友大部分不接种
⑤担心不良反应
*
38. 您接种流感疫苗后是否出现过发热、头晕、咳嗽、呕吐、心跳加快、呼吸困难，同时注射部位有轻微的红肿和疼痛的不良反应?
是
否
（三）健康科普
*
39.
您是否接受过流感相关的健康科普?
①是
②否，原因是
*
*
39.1 如果您接受过流感相关的健康科普，内容和形式分别是什么？
【多选题】
医院公众号、小程序推文
医院学术讲座
医院进社区、进学校
APP宣传
流感基本常识
流感基本常识
流感疫苗
流感疫苗
流感治疗及用药
流感治疗及用药
流感防控重点人群
流感防控重点人群
（四）流感相关建议
*
40. 您或您的家人朋友在流感就诊治疗过程中遇到的最大的困难/担忧是什么?
①无法明确诊断
②抗流感病毒药物太贵
③抗流感病毒药物不易获得
④容易引起并发症
⑤诊疗成本太高
⑥其他
*
*
41. 您或您的家人朋友在接种流感疫苗的过程中遇到的最大的困难/担忧是什么?
①价格太贵
②效果不明确
③接种点太远或交通不便
④每年均需接种，有些不便
⑤其他
*
*
42. 对于流感的诊疗或防控，您有什么建议以帮助更好的服务居民健康吗?
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