干预患者调查问卷

尊敬的患者朋友:
        您好!首先非常感谢您在闲暇之余阅读这份问卷。
        本人为郑州大学第一附属医院护理学研究生，现正在进行一项学术性研究。本研究拟探究《基于FCEM模型的慢性心力衰竭患者家庭照护者照护能力干预方案的应用》，协助医疗工作者通过相关干预提高家庭照护者照护能力，减轻其照护负担，提高患者生活质量，并促进家庭成员间情感关系质量与亲密度的改善。
        本研究中所有问卷采用匿名方式，请您根据自身的实际情况耐心填写，如果您对调查的问题有任何不明白的地方，请您随时告知本研究者。非常感谢您在百忙之中给予的支持和帮助，谨此献上最诚挚的谢意，祝您早日康复!
附件A：患者一般情况调查表
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1.
年龄（岁）
*
2.
住院号
*
3.
性别
男
女
*
4.
居住地
城镇
农村
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
7.
职业
工人
农民
职员
教师
卫生技术人员
其他
*
8.
医疗付费方式
城镇职工/居民社保
新农合
自费
其他
*
9.
心功能分级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
10.
合并基础疾病
＜3种
≥3种
*
11.
病程
＜3年
3~5年
5~10年
＞10年
*
12.
是否存在器械治疗
是
否
*
13.
体重（kg）
*
14.
6分钟步行实验距离（米）
附件B：中文版Memorial心力衰竭症状评估量表
     下面列举了一些症状，仔细阅读每一个症状。如果过去7天出现这样的症状表现，请选择“是”并评价您出现的所有症状的频率、严重程度以及给您带来的困扰程度；如果没有该症状，请选择“否”。
*
15.
过去7天，您是否很难集中注意力？
是
否
*
19.
过去7天，您是否胸痛？
是
否
*
23.
过去七天，您是否有其他部位疼痛？
是
否
*
27.
过去七天，您是否咳嗽？
是
否
*
31.
过去7天，您是否感觉紧张？
是
否
*
35.
过去7天，您是否口干？
是
否
*
39.
最近7天，您是否恶心？
是
否
*
43.
过去7天，您是否易困？
是
否
*
47.
过去7天，您是否手脚麻木？
是
否
*
51.
过去7天，您是否睡眠困难？
是
否
*
55.
过去7天，您是否腹胀？
是
否
*
59.
过去7天，您是否排尿异常？
是
否
*
63.
过去7天，您是否心悸？
是
否
*
67.
过去7天，您是否疲乏？
是
否
*
71.
过去7天，您是否夜间睡眠憋醒？
是
否
*
75.
过去7天，您是否呕吐？
是
否
*
79.
过去7天，您是否气短？
是
否
*
83.
过去7天，您是否腹泻？
是
否
*
87.
过去7天，您是否有哀伤感？
是
否
*
91.
过去7天，您是否出汗？
是
否
*
95.
过去7天，您是否忧虑？
是
否
*
99.
过去7天，您是否性欲下降？
是
否
*
103.
过去7天，您是否皮肤瘙痒？
是
否
*
107.
过去7天，您是否缺乏食欲？
是
否
*
111.
过去7天，您是否头晕？
是
否
*
115.
过去7天，您是否易怒/易激惹？
是
否

     下面列出了6个症状，仔细阅读每个症状，如果过去7天出现这样的症状表现，请选择“是”并评价您出现的所有症状的严重程度以及给您带来的困扰程度；如果没有该症状，请选择“否”。

*
119.
过去7天，您是否出现饮食味道改变？
是
否
*
122.
过去7天，您是否出现体重下降？
是
否
*
125.
过去7天，您是否出现便秘？
是
否
*
128.
过去7天，您是否出现水肿？
是
否
*
131.
过去7天，您是否出现体重增加？
是
否
*
134.
过去7天，您是否出现平躺时呼吸困难？
是
否

附件C：明尼苏达心力衰竭生活质量问卷

      以下各个问题描述的是目前疾病对您日常生活的影响情况，请按您的真实感受回答下列问题，谢谢您的合作。

*
137.
以下各个问题描述的是目前疾病对您日常生活的影响情况，按您的真实感受回答下列问题
无很轻微轻微稍明显明显很明显
引起您的踝关节、下肢等部位肿胀?
引起您的踝关节、下肢等部位肿胀?
使您在白天也要坐下或躺下休息?
使您在白天也要坐下或躺下休息?
使您平地行走或爬楼梯有困难?
使您平地行走或爬楼梯有困难?
使您做家务或庭院工作有困难?
使您做家务或庭院工作有困难?
使您离家外出有困难?
使您离家外出有困难?
使您夜晚不能很好睡眠?
使您夜晚不能很好睡眠?
使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事?
使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事?
使您从事维持生计的工作有困难?
使您从事维持生计的工作有困难?
使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好?
使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好?
使您难于进行性生活?
使您难于进行性生活?
无很轻微轻微稍明显明显很明显
使您饭量减少?
使您饭量减少?
使您感觉气短?
使您感觉气短?
使您感觉劳累、疲倦或没有精神?
使您感觉劳累、疲倦或没有精神?
使您入院治疗?
使您入院治疗?
使您为接受医疗服务而花钱?
使您为接受医疗服务而花钱?
药物治疗导致您出现不良反应?
药物治疗导致您出现不良反应?
使您感觉自己是家庭或朋友的负担?
使您感觉自己是家庭或朋友的负担?
使您感觉生活失去了控制?
使您感觉生活失去了控制?
使您感觉忧虑?
使您感觉忧虑?
使您难于集中注意力或记住事情?
使您难于集中注意力或记住事情?
使您感觉抑郁?
使您感觉抑郁?
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