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广东省名师工作室联合教研活动讲座专家、公开课教师及主持人信息征集问卷
录音中...
您好！由广东省中小学教师培训中心主办，广东省艾进达、张华、温利广、卢名远、谢纯、蔡世峰、王怀文、张道年、罗孟军、何翔、陈学敏名师工作室联合承办的教研活动，定于2026年10月28日至11月1日举行。为做好活动筹备，现征集讲座专家、公开课授课教师及主持人相关信息，并统一安排食宿。请各工作室指定对接人（助理）如实填写并提交。带“*”的为必答项。本次活动宝安中学联系人为郑良凯，联系电话13923891159。
第一部分 基本信息
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1.
您所属的广东省名师工作室是？
请选择
广东省艾进达名师工作室
广东省卢名远名师工作室
广东省王怀文名师工作室
广东省何翔名师工作室
广东省张华名师工作室
广东省谢纯名师工作室
广东省张道年名师工作室
广东省陈学敏名师工作室
广东省温利广名师工作室
广东省蔡世峰名师工作室
广东省罗孟军名师工作室
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2.
您作为工作室助理（本次活动对接人）的姓名是？
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3.
工作室助理（对接人）的联系电话是？
第二部分 主持人信息
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4.
请上传主持人的高清形象照
请上传正面、清晰、光线自然的高清照片，支持JPG/PNG格式，建议单张不小于2MB。
点击上传
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5.
主持人简介
请简要介绍其任教学校、教学经历、任教年级、主要成绩等，200字左右即可。
第三部分 讲座专家推荐
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6.
您工作室推荐的讲座专家姓名是（必须是本工作室主持人）？
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7.
讲座专家的联系电话是（本工作室主持人电话）？
建议填写手机号或座机号。
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8.
专家讲座的讲座题目是？
第四部分 公开课授课教师推荐
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9.
您工作室推荐上公开课的教师姓名是？
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10.
公开课授课课题是？
请从下列课题中选择。选课提示：请各授课教师尽量选择不同的课题，避免重复。初中学段共7位授课教师、3个可选课题，原则上每两位教师选一个课题；如某一课题选择人数较多，将由主办方统一调剂。我们采用的教材均为人教版教材。
高中学段课题一：高一物质的量（第一课时）
高中学段课题二：高二第三章水溶液中的离子反应与平衡单元复习课
高中学段课题三：高二第四章第一节原电池（第一课时）
高中学段课题四：高三化学反应与能量
高中学段课题五：高三原电池
高中学段课题六：高三电解池
初中学段课题一：化学式和化合价
初中学段课题二：自然界的水单元复习课
初中学段课题三：质量守恒定律
*
11.
公开课授课教师的联系电话是？
建议填写手机号或座机号。
*
12.
公开课授课教师简介
请简要介绍其任教学校、教学经历、任教年级、主要成绩等，200字左右即可。
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13.
请上传公开课授课教师的高清形象照
请上传正面、清晰、光线自然的高清照片，支持JPG/PNG格式，建议单张不小于2MB，用于活动资料与照片墙展示。
点击上传
第五部分 食宿安排（参与活动成员信息）
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14.
您工作室需要住宿的成员选择的酒店是？
深圳万悦格兰云天酒店（438元/间·晚，含2份早餐）
深圳市宝乐城市酒店（288元/间·晚，含早餐）
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15.
请点击下方金山文档在线表格，填写贵工作室本次参与活动的全体成员信息（含参会成员、主持人及随行成员的姓名、性别、身份证号、电话等身份信息）。在线表格：参与活动成员信息统计表（金山文档） 链接：https://www.kdocs.cn/l/cf87DuWetSLR 【点击进入填写】
我已经点击以上在线表格并已经填写好了参会成员的信息
*
16.
请填写您所在的工作室各晚所需房间数量
28日晚大床房数量：
28日晚大床房数量：
28日晚双床房数量：
28日晚双床房数量：
29日晚大床房数量：
29日晚大床房数量：
29日晚双床房数量：
29日晚双床房数量：
30日晚大床房数量：
30日晚大床房数量：
30日晚双床房数量：
30日晚双床房数量：
31日晚大床房数量：
31日晚大床房数量：
31日晚双床房数量：
31日晚双床房数量：
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17.
您是否已将活动沟通群二维码转发给全体参与活动的工作室成员？
我已经将群二维码转发给全体参与活动的工作室成员
第六部分 用餐安排
请填写贵工作室需在宝安中学集团高中部教工餐厅用餐的教师人数（含讲座专家、公开课教师、主持人及随行成员），以便提前统计备餐。餐费标准：早餐15元/人，中餐30元/人；就餐地点为宝安中学集团高中部教工餐厅。备注说明：除晚餐外的其余餐次（29日早餐、29日中餐、30日早餐、30日中餐）费用需自行支付。目前餐厅为自营，无法开具发票，仅能开具收据。
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18.
请填写活动期间各餐次用餐人数
29日早餐用餐人数：
29日早餐用餐人数：
29日中餐用餐人数：
29日中餐用餐人数：
30日早餐用餐人数：
30日早餐用餐人数：
30日中餐用餐人数：
30日中餐用餐人数：
第七部分 车辆信息（自驾车牌登记）
请登记贵工作室本次自驾（开车）参加活动的车辆车牌号，以便统一安排停车及通行事宜。车牌号请按行驶证完整填写（示例：粤B12345）。
19.
请填写自驾车辆车牌号：
请选择
A
B
C
、
请选择
A
B
C
、
、
、
、
、
、
、
、
。
20.
如有其他建议、意见或需要备注的事项，请填写在此。
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