老年糖尿病患者调查问卷

尊敬的患者：

您好！我们正在开展一项关于老年糖尿病患者自我管理行为的调研，旨在了解您的健康管理情况及相关影响因素，为改善糖尿病护理服务提供参考。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实选择答案，感谢您的支持与配合！


一、人口社会学资料
*
1. 您的性别:
男
女
*
2. 您的年龄（周岁）:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
*
3. 您的文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5. 您的职业状况:
工人
教师
农民
专业技术人员
个体商户
军人
退休
其他
*
6. 您的家庭月人均经济收入（元）:
1000元及以下
1000-3000元
3000-6000元
6000元以上
*
7.您的居住地情况
城市
农村
乡镇
*
8. 您的医疗费用支付方式:【多选题】
新农合
职工医保
居民医保
自费
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