心理健康测评-孩子修改后

受试者ID（医生提供）

姓名



年龄

儿童年级

	是	否
父母是否限制你的屏幕使用时间？
父母是否限制你的屏幕使用时间？
老师是否限制你的手机使用时间？
老师是否限制你的手机使用时间？

	是	否
家中经常吵架。
家中经常吵架。
家庭成员彼此之间很少公开发怒。
家庭成员彼此之间很少公开发怒。
有时家庭成员发怒时摔东西。
有时家庭成员发怒时摔东西。
家庭成员之间极少发脾气。
家庭成员之间极少发脾气。
家庭成员之间常互相责备和批评。
家庭成员之间常互相责备和批评。
家庭成员有时互相打架。
家庭成员有时互相打架。
家庭成员的意见产生分歧时，我们都一直回避它，以保持和气。
家庭成员的意见产生分歧时，我们都一直回避它，以保持和气。
家庭成员常彼此想胜过对方。
家庭成员常彼此想胜过对方。
家人有矛盾时，有时会大声争吵。
家人有矛盾时，有时会大声争吵。

48.

下面的句子是描述你和你父亲之间关系的。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1、我父亲尊重我的感受。
1、我父亲尊重我的感受。
2、我认为父亲很称职。
2、我认为父亲很称职。
3、父亲能够接受我目前的一切
3、父亲能够接受我目前的一切
4、遇到重要的事情，我喜欢征求父亲的意见。
4、遇到重要的事情，我喜欢征求父亲的意见。
5、我心烦的时候，父亲总能察觉到。
5、我心烦的时候，父亲总能察觉到。
6、跟父亲讨论我遇到的问题会让我觉得很丢脸或自己很笨。
6、跟父亲讨论我遇到的问题会让我觉得很丢脸或自己很笨。
7、我很容易对父亲不耐烦。
7、我很容易对父亲不耐烦。
8、对于我所烦恼的事情，其实父亲知道的很少。
8、对于我所烦恼的事情，其实父亲知道的很少。
9、一起讨论问题时，父亲会考虑我的意见。
9、一起讨论问题时，父亲会考虑我的意见。
10、父亲信任我的判断能力。
10、父亲信任我的判断能力。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11、父亲帮助我更好地认识自己。
11、父亲帮助我更好地认识自己。
12、我会把自己的问题和烦恼告诉父亲。
12、我会把自己的问题和烦恼告诉父亲。
13、我生父亲的气。
13、我生父亲的气。
14、父亲鼓励我说出自己的困难。
14、父亲鼓励我说出自己的困难。
15、父亲理解我。
15、父亲理解我。
16、我生气的时候，父亲总是试图表示理解。
16、我生气的时候，父亲总是试图表示理解。
17、我信任我的父亲。
17、我信任我的父亲。
18、父亲不了解我近来的状况。
18、父亲不了解我近来的状况。
19、当我想倾诉的时候，我会求助父亲。
19、当我想倾诉的时候，我会求助父亲。
20、如果父亲知道有事情困扰着我，他会来问我。
20、如果父亲知道有事情困扰着我，他会来问我。

49.

下面的句子是描述你和你母亲之间关系的。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1、我母亲尊重我的感受。
1、我母亲尊重我的感受。
2、我认为母亲很称职。
2、我认为母亲很称职。
3、母亲能够接受我目前的一切
3、母亲能够接受我目前的一切
4、遇到重要的事情，我喜欢征求母亲的意见。
4、遇到重要的事情，我喜欢征求母亲的意见。
5、我心烦的时候，母亲总能察觉到。
5、我心烦的时候，母亲总能察觉到。
6、跟母亲讨论我遇到的问题会让我觉得很丢脸或自己很笨。
6、跟母亲讨论我遇到的问题会让我觉得很丢脸或自己很笨。
7、我很容易对母亲不耐烦。
7、我很容易对母亲不耐烦。
8、对于我所烦恼的事情，其实母亲知道的很少。
8、对于我所烦恼的事情，其实母亲知道的很少。
9、一起讨论问题时，母亲会考虑我的意见。
9、一起讨论问题时，母亲会考虑我的意见。
10、母亲信任我的判断能力。
10、母亲信任我的判断能力。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11、母亲帮助我更好地认识自己。
11、母亲帮助我更好地认识自己。
12、我会把自己的问题和烦恼告诉母亲。
12、我会把自己的问题和烦恼告诉母亲。
13、我生母亲的气。
13、我生母亲的气。
14、母亲鼓励我说出自己的困难。
14、母亲鼓励我说出自己的困难。
15、母亲理解我。
15、母亲理解我。
16、我生气的时候，母亲总是试图表示理解。
16、我生气的时候，母亲总是试图表示理解。
17、我信任我的母亲。
17、我信任我的母亲。
18、母亲不了解我近来的状况。
18、母亲不了解我近来的状况。
19、当我想倾诉的时候，我会求助母亲。
19、当我想倾诉的时候，我会求助母亲。
20、如果母亲知道有事情困扰着我，他会来问我。
20、如果母亲知道有事情困扰着我，他会来问我。

指导语：本问卷调查的是你儿童期（16岁以前）的成长经历。请根据你的体会，在每道问题选择最适合你情况的数字。这些问卷是保密的，所以对那些涉及你个人隐私的问题也请你如实作答，谢谢您的合作。

60.

	从不	偶尔	有时	常常	总是
在我成长的过程中，我吃不饱。
在我成长的过程中，我吃不饱。
我知道有人会照顾我、保护我。
我知道有人会照顾我、保护我。
家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
父母因为酗酒、吸毒或赌博，以致不能照顾家庭。
父母因为酗酒、吸毒或赌博，以致不能照顾家庭。
家里有人能使我觉得自己是被重视的。
家里有人能使我觉得自己是被重视的。
我穿着脏脏的衣服。
我穿着脏脏的衣服。
我感到家里人爱我。
我感到家里人爱我。
我觉得父母希望从来没有生过我。
我觉得父母希望从来没有生过我。
家里有人把我打伤得很重，不得不去医院。
家里有人把我打伤得很重，不得不去医院。
家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。
家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。

	从不	偶尔	有时	常常	总是
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
家里人彼此互相关心。
家里人彼此互相关心。
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
我觉得我受到了身体虐待。
我觉得我受到了身体虐待。
我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
我觉得家里有人憎恨我。
我觉得家里有人憎恨我。
家里人关系很亲密。
家里人关系很亲密。
有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
有人试图让我做或看性方面的事。
有人试图让我做或看性方面的事。
有人猥亵了我。
有人猥亵了我。
我认为我受到了情感虐待。
我认为我受到了情感虐待。
如果我需要的话，会有人送我去医院。
如果我需要的话，会有人送我去医院。
我认为我受到了性虐待。
我认为我受到了性虐待。
家是我力量和支持的源泉。
家是我力量和支持的源泉。

	很不同意	不同意	一般	同意	很同意
人工智能让学习更高效
人工智能让学习更高效
使用人工智能会减少独立思考的能力
使用人工智能会减少独立思考的能力
学校应该开设人工智能相关课程
学校应该开设人工智能相关课程
人工智能未来会改变生活的很多方面
人工智能未来会改变生活的很多方面

	无	＜1次/周	1–2次/周	≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情