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特应性皮炎复诊情况调查问卷
录音中...
您好！这是一份关于特应性皮炎复诊情况的调查问卷。请根据您的实际情况和感受填写以下问题，您的回答对我们了解您的病情和治疗效果非常重要。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于医疗研究和分析。感谢您的支持与配合！
*
1.
皮损改善情况
略有好转
明显好转
完全消退
未有变化
加重
*
2.
瘙痒改善情况
略有减轻
明显减轻
完全缓解
未有变化
加重
*
3.
使用的治疗方法
【多选题】
保湿剂
外用中效和弱效糖皮质激素制剂
外用强效和超强效糖皮质激素
外用抗生素制剂
药物湿敷
炉甘石洗剂
外用中药制剂
0.03%他克莫司软膏
0.1%他克莫司软膏
1%吡美莫司乳膏
口服抗组胺药物
口服或静脉注射复方甘草酸苷
口服或静脉注射抗生素
口服或注射糖皮质激素30mg/d或以下剂量泼尼松
口服或注射糖皮质激素30mg/d以上剂量泼尼松
口服中药
注射度普利尤单抗
注射司普奇拜单抗
口服阿布昔替尼100mg/d
口服阿布西替尼200mg/d
口服乌帕替尼15mg/d
口服艾玛昔替尼4mg/d
口服艾玛昔替尼8mg/d
口服托法替布5mg/d
口服托法替布7.5mg/d
口服托法替布5mg Bid
光疗
*
4.
疗程
1周
2周
3周
4周
6周
8周
*
5.
患者用药依从性情况
规律用药
不规律用药
*
6.
治疗过程中不良反应发生情况
无
轻微
严重
*
7.
严重不良反应具体表现
若不良反应为“严重”，请在此处填写具体表现
*
8.
治疗过程中合并症发生情况
无
有
*
9.
合并症具体疾病名称
若合并症为“有”，请在此处填写具体疾病名称
*
10.
皮损累及部位
【多选题】
头
面
眼睑
口唇
耳部
颈部
胸部
乳晕
腹部
背部
上肢
肘窝
手部
下肢
腘窝
足部
肛周
外生殖器
*
11.
皮疹表现
【多选题】
皮肤干燥
红斑
水肿
丘疹
结节
苔藓样变
水疱
糜烂
渗液
色素沉着
*
12.
皮损面积占全身体表面积的百分比
请填写 %BSA
*
13.
皮损EASI评分
请填写具体分数
头面颈区域皮损EASI评分
*
14.
头面颈区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
*
15.
头面颈区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
*
16.
头面颈区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
*
17.
头面颈区域糜烂
无
少数
较多
泛发
*
18.
头面颈区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
双上肢区域皮损EASI评分
*
19.
双上肢区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
*
20.
双上肢区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
*
21.
双上肢区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
*
22.
双上肢区域糜烂
无
少数
较多
泛发
*
23.
双上肢区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
躯干和会阴区域皮损EASI评分
*
24.
躯干和会阴区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
*
25.
躯干和会阴区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
*
26.
躯干和会阴区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
*
27.
躯干和会阴区域糜烂
无
少数
较多
泛发
*
28.
躯干和会阴区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
臀部和双下肢区域皮损EASI评分
*
29.
臀部和双下肢区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
*
30.
臀部和双下肢区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
*
31.
臀部和双下肢区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
*
32.
臀部和双下肢区域糜烂
无
少数
较多
泛发
*
33.
臀部和双下肢区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
*
34.
皮损IGA评分
请填写具体分数（0-4分）
*
35.
瘙痒峰值评定量表PP-NRS评分
请填写具体分数（0-10分）
*
36.
特应性皮炎控制工具ADCT评分
请填写具体分数
*
37.
特应性皮炎控制工具ADCT各项影响严重程度
无（0分）
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
极重度（4分）
疾病对皮肤影响的严重程度
疾病对皮肤影响的严重程度
疾病引起瘙痒的严重程度
疾病引起瘙痒的严重程度
疾病对情绪影响的严重程度
疾病对情绪影响的严重程度
疾病对睡眠影响的严重程度
疾病对睡眠影响的严重程度
疾病对日常生活影响的严重程度
疾病对日常生活影响的严重程度
疾病导致的整体困扰的严重程度
疾病导致的整体困扰的严重程度
*
38.
皮肤病生活质量指数DLQI评分
请填写具体分数
*
39.
特应性皮炎患者自我检查评分量POEM表评分
请填写具体分数
*
40.
血清总IgE
正常
升高1-2倍
升高2-5倍
升高5-10倍
升高10倍以上
未有检测
*
41.
外周血嗜酸性粒细胞
正常
升高1-2倍
升高2倍以上
未有检测
*
42.
血清维生素D
未有检测
正常
20-30ng/ml
10-20ng/ml
5-10ng/ml
5ng/ml以下
*
43.
使用JAK抑制剂进行筛查和监测情况
未有检查
进行检查
*
44.
JAK抑制剂筛查和监测的检查项目
【多选题】
血常规
CRP
肝功能
肾功能
血脂
血糖
电解质
乙肝六项
丙肝抗体
结核筛查
血沉
梅毒血清学
抗HIV抗体
肌酸磷酸激酶CPK
胸部CT扫描
心电图
*
45.
特应性皮炎严重程度诊断
轻度
中度
重度
*
46.
建议会诊学科
否
是
*
47.
建议会诊学科名称
若建议会诊学科为“是”，请在此处填写具体学科名称
*
48.
建议复诊日期
2周
4周
6周
8周
12周
*
49.
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