门诊听力学服务现状调查问卷（老年患者版）

尊敬的老年朋友：您好！我们正在进行一项关于门诊听力学服务现状的调查，旨在了解您的听力健康状况及就医体验，以便进一步优化老年听力学服务。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，您的参与对我们非常重要。感谢您的支持与合作！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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4.
您的职业状况
退休
在职
务农
无业/失业
其他
*
5.
您的月收入水平（税后）
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001元及以上
不愿透露
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6.
您是否曾被诊断为听力损失
是
否
不清楚
*
7.
您的听力损失程度（若曾诊断，请选择；否则选“未诊断”）
轻度
中度
重度
极重度
未诊断
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8.
您是否佩戴助听器
是，双侧佩戴
是，单侧佩戴
否，但有购买意愿
否，无购买意愿
不清楚助听器作用
*
9.
您过去一年内是否接受过听力检查
是，在本门诊
是，在其他医疗机构
否
*
10.
请对您在门诊就医时的以下方面体验进行评价（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分2分3分4分5分
医护人员服务态度
医护人员服务态度
与医护人员沟通的清晰度
与医护人员沟通的清晰度
听力检查过程的舒适性
听力检查过程的舒适性
就医流程的便捷程度
就医流程的便捷程度
服务的个性化程度
服务的个性化程度
*
11.
您对门诊挂号环节的评价
很不满意不满意一般满意很满意
挂号方式的多样性（如现场、线上、电话等）
挂号方式的多样性（如现场、线上、电话等）
挂号流程的简便性
挂号流程的简便性
挂号信息的清晰易懂
挂号信息的清晰易懂
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12.
您对就诊等待环节的评价
很不满意不满意一般满意很满意
候诊区域的舒适性
候诊区域的舒适性
等待时间的合理性
等待时间的合理性
等待信息的及时告知
等待信息的及时告知
*
13.
您对听力检查环节的评价
很不满意不满意一般满意很满意
检查设备的先进性
检查设备的先进性
检查人员的专业性
检查人员的专业性
检查结果解释的易懂性
检查结果解释的易懂性
*
14.
您对缴费与取药环节的评价
很不满意不满意一般满意很满意
缴费方式的便捷性
缴费方式的便捷性
取药流程的顺畅性
取药流程的顺畅性
药品/助听设备使用说明的清晰度
药品/助听设备使用说明的清晰度
*
15.
门诊是否设有老年患者优先通道（如挂号、就诊、检查等）
有，且经常使用
有，但很少使用
有，不知道如何使用
没有
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16.
您认为门诊听力学服务对老年人的友好程度如何
非常友好
比较友好
一般
不太友好
非常不友好
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17.
您认为门诊听力学服务在哪些方面需要改进（可多选）【多选题】
增加老年优先服务措施
简化就医流程
提高医护人员沟通技巧
延长咨询时间
改善候诊环境
提供更多听力健康科普资料
其他
*
18.
总体而言，您对本次门诊听力学服务的满意度
很不满意
很满意
*
19.
您向其他老年朋友推荐本门诊听力学服务的可能性有多大
不可能
极有可能
*
20.
您对门诊听力学服务还有其他的意见或建议吗？
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