脑卒中患者健康与生活状况

您好！我们正在进行一项关于脑卒中患者健康与生活状况的调查研究，非常荣幸能邀请到您的参与。
本问卷旨在了解您的健康知识掌握情况、日常自我管理行为和生活质量。您的宝贵意见将有助于我们改进未来的护理服务。然后,以下问题的答案没有对错之分,我们也将对本资料严格保密。最后,请根据您自己的实际情况,在每题的答案中选择一个打“√”,或是在“—— ”上填写(如果没有特别说明,每题只选一个答案)。谢谢您的合作!

1.性别:

男

女

2.年龄:岁*

4.婚姻状况:

未婚

已婚

分居/解除婚姻

配偶已故者

5.职业:

在职

退休

无业

6.居住方式:

独居

与子女一起住

与配偶居住

7.居住地:

市区和城镇

农村

9.月收入:

≤1000元

1001~3000元

3001~5000元

>5000

10.合并症个数:

0个

1个

2个

≥3个

11.得病以来入院治疗次数:

1-5次

6-10次

≥10次

12.患病年限:

≤1年

1~5年

6~10年

>10年

13.您是否曾接受过脑血管介入手术:

是

否

亲爱的患者，您好!以下是有关健康素养的信息，请您在合适的选项下面打“ √”。

一、基本知识与理念

1.脑卒中的症状包括肢体麻木、口角歪斜、剧烈头痛、头晕、意识障碍、疲乏无力等

2.脑卒中发生的危险因素:高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒等。

二、健康生活方式与行为

8.若活动不受限，我进行有氧运动>3次/周，平均运动时间40min/次;若活动受限，我能进行适量体力活动。

三、基本技能

以下问题想了解您在日常生活中，对于管理自身健康状况所采取的行动。请回顾近一个月来您的实际做法，选择最符合您情况的频率，并在右侧相应的数字上打“√”。这包括您在服药、饮食、康复锻炼、情绪管理等方面的努力。

一、疾病管理（1~4题是调查您血压的管理情况，如果您有高血压病，请读题后选择适宜选项，如果没有，请您在题中选择E。）

6.在过去一年内，您测血脂的状况

没测过

没有固定测血脂的习惯，有义诊可能会测一次

每年测一次

每年测1~2次，并且血脂异常会看医生

每3~6个月一次（因为血脂高经常在监测）并且定期看医生

8.过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医

您不知道中风复发的信号

您对中风复发的信号知道一点

您能说出中风复发的信号，一旦发生会比较恐惧，不知道如何处理

您能说出中风复发的信号，但是对于一些症状不愿意就医或者觉得不需要就医

您关注中风的信号，能及时来就医

二、安全用药管理

3、在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不乱买阿司匹林自我保健，或是买一大堆通血路的不知名产品来服用

4、在过去一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法，作用及副作用

三、饮食管理

1、过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况?

口味重，每日食盐量>11克，喜欢咸菜、腌制品等，没有忌口

口味重，每日食盐量>11克，但不吃咸菜、腌制品，苏打饼干等高盐食品

主动控制饮食口味，但因为不方便，有时候从外面订饭吃

主动控制食盐摄入量，每日8~10克

主动控制食盐摄入量，每日3~7克

2、请您按实际情况填相应数字*

您最近一周是否吃肉?

否=0

是=1

您最喜欢的肉的种类?

瘦肉=0

肥瘦肉=1

肥肉=2

内脏=3

您近一周吃鸡蛋个数?

0~3个=1

4~7个=2

>7个=3

您近一周吃油炸食品次数?

未吃=0

1~4次=1

5~7次=2

>7次=3

四、生活起居管理

2、过去一个月里，您在休闲娱乐活动中不让自己陷入紧张激动的情绪中（如避免惊险紧张的电视情节，激烈起伏的音乐、局势紧张的新闻等）

五、情绪管理

3、在过去一个月内，您长时间的处于抑郁状态（如心情不佳、苦恼、忧伤，唉声叹气，对日常生活的兴趣丧失、疲倦，什么都懒得做:入睡困难或睡不醒;自卑、内疚）

六、社会功能和人际管理

6.在过去一个月内，您在人际交往中会运用一些技巧（微笑、自我放松、自我开解等）来应对自己的压力

七、康复锻炼管理（此部分是调查您康复锻炼的管理情况，如果您存在瘫痪、明显或严重的肢体活动障碍、身体活动明显受限的情况，请完成2~8题;如果您只有轻度活动障碍，生活能基本自理，请完成6~12题项。）

1.身体活动受限及自理能力

轻度活动障碍，生活基本能自理

存在瘫痪、明显或严重的肢体活动障碍、身体活动明显受限

5.在过去的一周内，您按医生的指导，主动进行针对性地康复锻炼（比如医生根据您自身肢体恢复情况提出的侧卧训练、坐起训练，语言训练等）

6.在过去的一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的日常活动训练（如:屈伸手臂、手脆手指抓握、穿脱衣、梳头洗脸、如厕等）

7.在过去的一周内，您（或者家属）主动与康复医师沟通，掌握正确科学的康复锻炼方法，不进行错误的康复锻炼

8.在过去的一周内，您是否正在制定了康复锻炼的计划和目标，或者己经在按计划和目标进行每天的锻炼?

9.在过去的一周内，您主动与康复医师沟通，进行针对性地康复锻炼（比如医生根据您恢复情况提出的步行、上下楼梯、踩脚踏车、写字及作业训练等）

10.在过去的一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的家务活动（如:洗衣服、买菜择菜、购物，打扫等）

11.在过去的一周内，您在医生的指导下，坚持每日在室内外进行散步或打太极拳等有氧锻炼，每次不少于30分钟

12.在过去的一周内，您每次锻炼及体育运动规律，强度不过低或过量（如:监测脉搏达到接近每分钟170减去年龄）

问卷三:脑卒中专用化生活质量量表（SS-QOL）以下问题想了解脑卒中对您生活各方面的影响。请仔细阅读每一个问题，并根据最近1-2周的实际情况，在右侧最符合您情况的选项上打“√”。请关注您的身体和感受，而非您认为“应该”的样子。

一、这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3 项）

二、这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响(3项):

三、这些问题是关于脑卒中对您语言的影响(5项):

1.您觉得最近2周以来语言是否有困难?比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等

2.您觉得最近2周以来是否由于说话不清，打电话存在困难?

3.您觉得最近2周以来他人是否难于理解你的话语?

4.您觉得最近2周以来是否常常难于找到恰当的词表达意思?

四、这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：(6项)

1.您觉得最近2周以来走路是否有困难?（如是，见问题4）

2.您觉得最近 2 周以来俯身或者取物时是否会失去平衡?

4.您觉得最近2周以来走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息?

五、这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：(5项)

六、这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：(3项)

七、这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：(5项)

2.您觉得最近2周以来做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难?

3.您觉得最近2周以来穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难?

八、这些问题是关于脑卒中对您社会角色的影响：（5项）

3.您觉得最近2周以来想见朋友，但是常常不能如愿去见

九、这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：(3项)

十、这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响： (5项)

十一、这些问题是关于脑卒中对您视力的影响： (3项)

1.您觉得最近2周以来是否因看不清而难以有爱看的电视节目?

2.您觉得最近2周以来因视力不好而难以看清东西吗?

3.您觉得最近2周以来从旁边过的东西难以看见吗?

十二、这些问题是关于脑卒中对您工作和劳动的影响： (3项)

1.您觉得最近2周以来干户外日常的工作或活计有困难吗?

2.您觉得最近2周以来开始的工作或活计完成它有困难吗?

3.您觉得最近2周以来以前的工作或活计现在干有困难吗?

这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响:

您觉得现在与脑卒中前比较您的健康状况

差多了

差一些

差不多

您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗?

1=不准确可靠

2=不十分肯定

3=相当准确可靠

4=绝对准确可靠

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