初诊信息反馈

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1.
姓名
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2.
居住地
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
体重
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6.
工作及工作环境简介(如高温，长期空调，久坐等)
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7.
既往病史
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8.
以往治疗史(治疗方案及用药。如手术等)
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9.
最近一次生病及用药情况
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10.
精气神状态(好/一般/差/疲倦。无力等)
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11.
吃饭(食欲、饮食习惯、口味、饭后感觉，如胃胀等)
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12.
饮水(不渴不喝/易口渴/喝水不解渴，喝完感觉，如肚子胀等)
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13.
睡眠(好/差，如入睡难，易醒，多梦，固定时间就醒，梦话，翻滚等)
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14.
大便(次数，难易，大便颜色，形状等)
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15.
小便(次数，时间，比如晚上起夜多次，颜色。泡沫，便后感觉，如头晕等)
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16.
出汗情况(易出汗部位，出汗时间，比如睡着后盗汗，胸部以上出汗，很少出汗等)
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17.
腰腹小腿脚是温是凉(比如脚部发热发烫，脚冰冷等)
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18.
女子填写月经状况(周期，时间几天，颜色，血块，经前感觉和经后感觉，比如经前头痛，肚子痛，经后缓解等)
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19.
现有不适症状(不要写病名，而是不舒服的感觉)
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20.
疼痛或不适的具体部位
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21.
其他补充
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