南宁市江南区邕津小学2026年秋季学期学生心理健康问卷调查

*
1.
家长，您好!孩子的身心健康是我们共同的心愿，为更好地关注并帮助孩子，学校按教育局文件要求设置此问卷，以便了解孩子目前的心理现状和心理需求。请您根据了解到的真实情况如实填写，建议与孩子一同填写，以便学校及时做好针对性的关注和帮助。愿我们家校合作，共同携手，为孩子的心灵护航，为孩子的成长助力。感谢您的配合与支持!温馨提示:为便于整理，一个孩子只需提交一次问卷，家庭成员之间可提前交流孩子的情况后再作填写。南宁市江南区邕津小学 2026年9月
*
2.
孩子的姓名:
*
3.
性别:
A.男
B.女
*
4.
年级:
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
*
5.
班级:
A.1班
B.2班
C.3班
*
6.
家长联系方式      
*
7.
是否是留守儿童（留守儿童:指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。）
A.是
B.否
*
8.
近年来，是否家庭不完整（家庭不完整:因配偶一方或双方死亡、遗弃、婚变（分居、离婚等）、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭）
A.是
B.否
*
9.
最近一年，是否被医院诊断为抑郁症(以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
10.
最近一年，是否被医院诊断为强迫症(以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
11.
最近一年，是否被医院诊断为焦虑症(以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
12.
最近一年，是否被医院诊断为神经衰弱(以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
13.
最近一年，是否被医院诊断为恐怖症(以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
14.
最近一年，是否被医院诊断为精神病性障碍(精神病性障碍:包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等。以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
15.
最近一年，是否被医院诊断为人格障碍(人格障碍:包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍。以医院诊断证明为准）
A. 是
B.否
*
16.
最近一年，是否被医院诊断为反应性精神障碍(反应性精神障碍:包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
17.
最近一年，是否被医院诊断为心理生理障碍(心理生理障碍:包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等。以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
18.
最近一年，是否被医院诊断为其他精神疾病(以医院诊断证明为准)
A.是
B.否
*
19.
最近一年，是否有过自杀倾向或行为（是指有明确的自杀计划或行动，比如和其他人讨论过在何地点何时间采取何种方式自杀，无故向亲朋友好友告别、留遗书。在口头上以自杀威胁他人以获得利益或免受惩罚的现象，有可能是孩子习得的控制他人的一种手段，并不肯定是有自杀计划，需要结合其他信息来分析判断。）
A.是
B.否
*
20.
最近一年，自杀危机干预是否成功或转介成功 （第16题选择了“否”，这题则选“是”，第16题若填了“是”，这题则根据实际情况填写）
A.是
B.否
*
21.
最近一年，是否有严重自伤、自残行为
A.是
B.否
*
22.
最近一年，是否有严重暴力行为（采取暴力手段，对被害人的身心健康和生命财产安全造成极大的损害，直接危及人的生命、健康与自由的一种行为。）
A.是
B.否
*
23.
最近一年，是否遭遇家庭暴力【指发生在家庭成员之间的，以殴打、捆绑、禁闭、残害或者其它手段对家庭成员从身体、精神、性等方面进行伤害和摧残的行为。要具体问题具体分析，不能说家长一打孩子就是家庭暴力。以管教孩子为目的，没有造成身体伤害，不能简单归为家庭暴力（不提倡大打孩子的家教方法）】
A.是
B.否
*
24.
最近一年，是否曾被校园欺凌【校园内外学生间一方(个体或群体)单次或多次蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺负、侮辱，造成另一方(个体或群体)身体伤害、财产损失或精神损害等的事件 】
A.是
B.否
*
25.
在陪伴孩子成长的过程中，您还有哪些困惑?希望学校给予哪些帮助?
*
26.
感谢您的参与!第13-18题是孩子近期出现重大心理危机的可能表现。请家长多留意，除此之外，在平日里如果您观察到孩子有以下异常表现，请及时与班主任联系反馈:
1.无明显变化
2.性格、情绪明显变化(如历来文静变得突然活跃，平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等)
3.表现出兴趣丧失、痛苦、绝望、无助、无希望感，经常觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友，自我封闭等行为;
4.多次通过言语或文字流露出想要放弃生命的念头，如“我不想活了”、“我要走了，希望你们好好活着”“如果我消失了”等;
5.无故向人道谢、告别、归还或赠送重要物品等;
6.并非以观赏风景为目的的徘徊、停留在江河边、楼顶、窗台、大桥上等处;
7.经常跟家长说觉得自己有心理问题，想去看心理医生。
问卷星提供技术支持
举报