一般资料调查表

尊敬的患者朋友：
  您好！我们正在进行一项关于COPD患者的调查，以便为制定有效的护理干预措施提供参考。希望您能够根据自身的真实情况认真回答问卷内容，并选择填写最符合自己的选项和内容。您的回答将会对我的研究有很大的帮助。我会对您的资料进行严格保密，您提供的资料仅供研究者使用。非常感谢您的合作！
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1.
问卷编号
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2.
调查日期
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
居住状况【多选题】
与配偶同住
与子女同住
其他
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6.
婚姻状况
有配偶
无配偶
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7.
文化程度
初中及以下
高中或者中专
大专及以上
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8.
家庭人均月收入
＜2000元
2000~6000元
＞6000元
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9.
医疗支付方式
医保
其他
自费
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10.
是否为首次住院
是
否
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11.
第几次住院
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12.
是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
一直吸烟
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13.
是否家庭氧疗
是
否
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14.
是否有其他慢性病？
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15.
是否有职业粉尘暴露史
有
无
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16.
是否对肺康复运动的知识有所了解
完全不了解
了解一些
非常熟悉
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17.
是否有运动习惯（每周中等强度锻炼总时间）
几乎不锻炼＜0.5h/周
很少锻炼0.5~1h/周
偶尔锻炼1~1.5h/周
经常锻炼1.5~3h/周
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18.
近三个月是否接受肺功能检查
是
否
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19.
目前呼吸困难等级
0级
1级
2级
3级
4级
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20.
病程（年）
问卷星提供技术支持
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