老年人综合健康状况调查问卷

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
不愿意透露
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3.
您的年龄段：
51~60
61～70
71～80
81～90
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4.
文化程度:
小学
初中
高中/
未上过学
中专
大专及以上
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5.
目前的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
居住在养老机构
其他:
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6.
婚姻状况:
离异
丧偶
已婚有配偶
未婚
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7.
您每月的平均收入(含退休金/养老金等）
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
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8.
您目前主要的经济来源是?【多选题】
退休金/养老金
子女供养
储蓄
流动收入
政府救济/补贴
理财
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9.
您是否患有经医生确诊的慢性疾病?(如高血压、糖尿病、心脏病等)
无
有(请注明疾病名称,如:
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10.
近一个月内,您是否因健康问题住过院？
是
否
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11.
近三个月内，您的食欲如何？
很好，每顿都能吃完
一般，有时吃不完
较差，经常不想吃东西
完全没有食欲
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12.
近三个月内,您的体重是否有明显变化？
没有变化
增加了1-3公斤
减少了1-3公斤
减少或增加了超过3公斤
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13.
您每天能吃几顿正餐?
3顿及以上
2顿
1顿
不规律
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14.
您每天的饮水量(包括水、茶、牛奶、汤等)大约是多少?
5杯以上(约1000毫升以上)
3-5杯
少于3杯
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15.
关于蛋白质摄入,您的情况是?(奶制品、豆制品、蛋、鱼、肉)
每天都吃齐这几种食物
每天只吃其中1-2种
几乎不吃或很少吃
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16.
您每天是否吃蔬菜或水果?
每天都吃两份或以上
偶尔吃,量很少
基本不吃
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17.
您的牙齿或咀嚼功能是否影响进食?
完全不影响,什么都能咬动
稍微有点影响,有些硬的吃不了
严重影响,只能吃流食或软烂食物
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18.
您是否需要他人协助才能完成进食?
不需要,我可以独立进食
需要一点帮助(如切好食物)
完全依赖他人喂食
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19.
您自己认为目前的营养状况如何?
营养良好
不确定/一般
营养不良
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20.
与同龄人相比,您觉得自己的健康状况如何？
比同龄人好
和同龄人差不多
不如同龄人
不知道
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21.
您目前是否参加体育锻炼?
是
否(若选否,请跳至第8题)
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22.
您每周进行体育锻炼的频率是?
几乎每天(5次以上)
每周3-4次
每周1-2次
偶尔或不规律
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23.
您每次锻炼的持续时间通常是?
60分钟以上
30-60分钟
30分钟以下
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24.
您通常在哪个时间段进行锻炼?
早上(6:00-9:00)
上午/下午
晚上
时间不固定
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25.
您主要采取哪种运动方式?【多选题】
散步/快走
广场舞/健身操
太极拳/剑/扇
使用健身器材
球类运动(乒乓球、羽毛球等)
其他
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26.
您通常在哪里进行锻炼?
公园/广场
社区空地/街道
家里/自家庭院
收费健身房/场馆
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27.
您坚持目前的运动习惯有多久了?
两年以上
半年到两年
半年以内
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28.
(若不常运动)阻碍您参加体育锻炼的主要因素是?
身体原因(慢性病、腿脚不便)
缺乏场地或设施
缺乏兴趣或同伴
天气原因
没人指导,怕受伤
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29.
在过往的运动中,您是否发生过运动损伤?
从未发生
偶尔发生(如扭伤、肌肉酸痛)
经常发生
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30.
您是否需要专业的体育指导员为您提供科学健身指导?
非常需要
需要
无所谓
不需要
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31.
您通常需要多长时间才能入睡？
15分钟以内
16-30分钟
31-60分钟
超过1小时
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32.
您每天晚上实际的睡眠时间大约是？
7小时以上
6-7小时
5-6小时
少于5小时
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33.
您在夜间容易醒来吗？
从不，一觉到天亮
偶尔醒来（每周少于3次）
经常醒来（每周3次以上）
总是醒来，很难再睡
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34.
您是否有早醒的情况（比预期时间早醒且无法再睡）？
无
偶尔有
经常有
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35.
您对自己目前的睡眠质量总体评价是？
很好
较好
较差
很差
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36.
过去一个月，您是否因为身体不适（如疼痛、咳嗽、夜尿多）而影响睡眠？
没有
偶尔有
经常有
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37.
您是否打鼾（打呼噜），或者被家人发现睡觉时有呼吸暂停的现象？
不打鼾
轻微打鼾
严重打鼾，且有呼吸暂停现象
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38.
白天您是否会感到困倦或精力不足？
从不
偶尔
经常
总是感到疲惫
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39.
您是否服用药物来帮助睡眠？
从不
偶尔（每周少于3次）
经常（每周3次以上）
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40.
您早晨醒来时的感觉通常是？
精神饱满，休息得很好
还可以
头昏脑涨，像没睡一样
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41.
您对自己的生活基本上满意吗？
是
否
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42.
您是否觉得生活空虚或无聊？
A. 是
B. 否
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43.
您是否经常感到厌倦或对以前喜欢的事情提不起兴趣？
是
否
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44.
您是否大部分时间都感到精力充沛？
是
否
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45.
您是否担心会有不幸的事情发生在自己身上？
是
否
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46.
您是否感到孤立无援，或者觉得自己被冷落？
是
否
*
47.
您是否希望待在家里，而不愿去尝试新鲜事或外出社交？
是
否
*
48.
您是否觉得自己的记忆力比以前变差了？
是
否
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49.
您是否觉得现在的日子过得很有意义？
是
否
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50.
您是否觉得自己对家人和朋友来说是有价值的？
是
否
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