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肠造口接受度现状
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您好！本问卷用于了解肠造口患者对造口的接受程度，仅用于临床研究与护理评估，所有信息严格保密，不会对您造成任何影响。
请您根据自身真实感受，在每题对应的选项中打“√”，答案没有对错之分，请放心填写。
13-24题评分标准：
1 = 完全不重要 / 完全不好
2 = 不重要 / 不好
3 = 重要 / 好
4 = 非常重要 / 非常好
感谢您的配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
20～45
46～60
大于60
*
3.
有无宗教信仰
有
无
*
4.
家庭常住地
城镇
农村
*
5.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学以上
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
其他
*
7.
职业状况
在职
离退休人员
待业
*
8.
人均月收入
1000元以下
1000～3000
3000～5000
5000元以上
*
9.
造口术后时间
小于1个月
1～3个月
3～6个月
1年以上
*
10.
医疗支付方式
自费
医疗保险
公费
*
11.
造口自理状况
完全自理
仍需他人辅助
基本依靠他人帮助
完全依靠他人帮助
*
12.
参加讲座等状况
经常
有时
偶尔
从未
*
13.
对家人保留自己的隐私，对你有多重要？
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
14.
恢复以前的性生活对你有多重要？
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
15.
保持自理水平对你有多重要？
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
16.
身体活动对你有多重要？
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
17.
衣着对你多重要
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
18.
不要成为家庭成员的负担对你有多重要？
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
19.
你认为自己独立处理造口或其他身体状况的表现如何？
完全不好
非常好
1
2
3
4
*
20.
你在处理敏感或尴尬问题时表现得如何？（如隐藏造口袋、异味、造口袋脱落等）
完全不好
非常好
1
2
3
4
*
21.
你在合理膳食方面做得如何？
完全不好
非常好
1
2
3
4
*
22.
有一个固定的场所能提供建议（如门诊）对你有多重要？
完全不重要
非常重要
1
2
3
4
*
23.
你认为家人对你的支持如何？
完全不好
非常好
1
2
3
4
*
24.
你认为其他人（医护人员、同事等）对你的支持如何？
完全不好
非常好
1
2
3
4
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