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紫金尚都入户调查问卷
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1.
调查员姓名：
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2.
入户楼栋
1
2
*
3.
入户房号（商铺名称）：
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4.
房屋性质：
普通住房
商铺
闲置屋
天台
在建房
其他
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5.
是否成功入户
是
否
*
6.
家庭人数
*
7.
是否有发热、皮疹、关节痛等症状的人员？
是
如有请填写异常人员信息，并告知在规定时间前往检测点抽血检查
否
8.
人员1：
*
年龄：
岁 电话：
人员2：
年龄：
岁 电话：
人员3：
年龄：
岁 电话：
人员4：
年龄：
岁 电话：
*
9.
积水数：
*
10.
阳性积水数：
11.
主要积水类型（无积水不需填写）
【多选题】
盆景、水生植物
贮水池、缸、盆
闲置容器（碗、瓶、缸、罐）
养龟池、睡莲池
其他水体（自行填写）
*
12.
天台、阳台和花园是否有积水
是
否
*
13.
积水是否现场已处置
是
否
*
14.
是否需要网格员后续跟进
是
否
*
15.
风险评估
高风险户：拒绝入户、阳性积水数≥3或阳性积水未处置的住户
中风险户：存在较多积水（≥8）或阳性积水（≤2）的住户（有院落、天台、平台、种植等）
低风险户：积水数少（＜8）或无阳性积水的住户
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紫金尚都入户调查问卷
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