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急诊动物致伤信息填报
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急诊科动物致伤门诊信息统计
患者基本信息
*
1.
姓名：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄：
*
4.
身高：cm
*
5.
体重：k g
*
6.
职业
学生
售货员
工人
农民
公务员
自媒体
退休
其他
*
7.
学历
小学
初中
大学
硕士研究生
博士研究生
文盲
中专
大专
高中
*
8.
是否为特殊人群
否
独居老人
残疾人
免疫缺陷
慢性病
孕妇
其他
*
9.
支付类型
【多选题】
自费
居民医保
职工医保
公费医疗
商业医保
第三者赔付
*
10.
患者来院方式
步行来院
120
轮椅
平车
其它（方式）
*
11.
患者去向
回家
留观
住院
患者致伤情况
*
12.
动物种类（具体动物名称）
大型犬
小型犬
猫
鼠
兔子
鸟
蝙蝠
其他（动物）
*
13.
致伤动物疫苗接种情况
全程规范接种
部分接种
从未接种
不详
*
14.
患者受伤原因
自卫伤人（动物自卫伤人）
主动袭击（动物主动袭击伤人）
嘻逗（嘻逗动物被致伤）
其他意外致伤（说明何种意外）
*
15.
患者并发症
无
摔伤
骨折
伤口感染
其它
*
16.
伤口大小cm（使用压疮尺，深度可采用探针或棉签测量）
长
长
宽
宽
深
深
*
17.
患者伤口是否具有以下情况
窦道
瘘管
潜行
都无
*
18.
伤口床及周围皮肤疼痛情况
不痛(0)
剧烈疼痛(10)
患者处置
*
19.
院前患者伤口处置方式
已在其他医疗机构处理
已自行在家冲洗
已自行简单消毒处理
未处理
*
20.
伤口处置
【多选题】
消毒
清创消毒
手术缝合
vsd引流
植皮
*
21.
伤口冲洗方式
【多选题】
用20%肥皂水（或其它弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗
用狂犬病专业冲洗设备和清创剂对伤口内部进行灌注清洗）
无菌生理盐水冲洗
无需冲洗
无法冲洗
拒绝冲洗
*
22.
拒接冲洗的原因
自行回家冲洗
存在侥幸心理，认为没事
嫌处置时间长
患者无法配合（具体原因）
免疫计划
*
23.
狂犬疫苗免疫计划
四针法
五针法
补种2针
*
24.
狂苗-接种部位
【多选题】
上臂三角肌—左
上臂三角肌—右
股外侧肌—右
股外侧肌—左
背部斜方肌—右
背部斜方肌—左
*
25.
是否同意注射被动免疫制剂
同意接种
不同意接种
*
26.
拒绝被动免疫制剂的原因
费用问题
害怕疼痛
存在侥幸心理，认为没事
其它（理由）
*
27.
被动免疫制剂的类型
狂犬病单克隆抗体
狂犬病人免疫球蛋白
28.
被动免疫制剂使用的总量（IU）
29.
被动免疫制剂注射剂量
伤口浸润注射部位
剂量
IU
其余肌肉注射部位（左/右）
剂量
IU
*
*
30.
破伤风疫苗免疫计划
加强
全程接种
无需接种
拒绝接种
*
31.
拒绝接种破伤风疫苗的原因
费用问题
害怕疼痛
存在侥幸心理，认为没事
其它（理由）
*
32.
破伤风疫苗接种部位
上臂三角肌—左
上臂三角肌—右
股外侧肌—右
股外侧肌—左
背部斜方肌—右
背部斜方肌—左
*
33.
破伤风被动免疫制剂
破伤风单抗
人破
马破
拒绝注射
*
34.
拒绝接种破伤风免疫制剂的原因
费用问题
害怕疼痛
存在侥幸心理，认为没事
小孩子已打过百白破疫苗
其它（理由）
上传照片
*
35.
请上传图片：患者清晰的伤口照片
点击上传
*
36.
浸润注射疼痛评估0-10
0(0)
10(10)
*
37.
是否为多伤口病人
是
否
*
38.
请上传图片：伤口处置后
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39.
请上传图片：伤口处置后
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40.
请上传图片：伤口处置后
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41.
请上传图片：伤口处置后
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42.
请上传图片：伤口处置后
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43.
请上传图片：伤口处置后
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44.
请上传图片：伤口处置后
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*
45.
留观时间（具体到分钟）
46.
拒绝留观的原因
存在侥幸心理，觉得无所谓
个人原因（赶时间，有事）
前面处置时间太长，想早点回家
续打疫苗，前几针都没事
已留观20分钟
其它
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