门诊检验沟通表[复制]

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1.
姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请选择检测项目【多选题】
尿常规
精浆生化
精液蛋白测定
前列腺液测定
分泌物测定
传染四项抗体检测
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5.
精液蛋白常规选择辅助工具【多选题】
不需要
电刺激
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6.
检测当天您拟定穿着的内裤（颜色）
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7.
您在检测时可能需要脱掉全部衣物是否可以接受
是
否
*
8.
分泌物检测采集方式
自采
辅助采集（人工）
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9.
精液检测采集方式
自采
辅助采集（人工）
*
10.
检测时工作人员可能触摸您的敏感部位
接受
不接受
*
11.
线下过程中您希望在多长时间内结束所有的项目？
1小时
2小时
3小时
4小时
5小时
12.
请留下您的电子邮箱，我们将通过邮箱发送给您检测时间
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