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带状疱疹后神经痛患者出院随访问卷
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感谢您参与本次研究随访。本问卷旨在收集您的治疗效果及恢复情况，数据将严格保密。请根据实际情况填写，所有题目均为必答题。
*
1.
患者姓名
*
2.
住院号/门诊号
*
3.
联系电话
4.
您从
发生带状疱疹后神经痛
*
*
5.
您的带状疱疹发生在什么部位？
颈段
胸段
腰段
其他
*
6.
除了上述，有其他受累的部位吗？
*
7.
如果给您的疼痛感觉打分（0-10分），您愿意评几分？
0分（无痛）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（最剧烈疼痛）
*
8.
您感觉您的疼痛性质是什么样的？
烧灼样
电击样
针刺样
牵拉痛
混合性
*
9.
您有下列感觉异常的表现吗
【多选题】
瘙痒
麻木
蚁行感
痛觉过敏
其他
*
10.
您曾用于治疗该疾病的口服药物有哪些？
【多选题】
普瑞巴林
加巴喷丁
甲钴胺
非甾体类
*
11.
您治疗该疾病曾服用下列药物吗？
【多选题】
阿昔洛韦
更昔洛韦
溴夫定
*
12.
您在我院治疗之前是否接受过神经阻滞治疗？
是
否
不清楚
*
13.
您入我院治疗前有既往治疗史吗？
【多选题】
有
无
不清楚
*
14.
您是否存在爆发性的疼痛
是
否
*
15.
您是否有下列基础疾病？
无
有
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
心功能异常
心功能异常
免疫低下相关疾病
免疫低下相关疾病
精神类疾病
精神类疾病
*
16.
您有除了上述疾病的其他基础疾病吗？
*
17.
经我院治疗后消失的疼痛性质
【多选题】
烧灼样
电击样
针刺样
牵拉痛
混合性
无
*
18.
治疗后消失的感觉异常
【多选题】
瘙痒
麻木
蚁行感
痛觉过敏
无
*
19.
您经过治疗后消失的其他症状
【多选题】
有
无
*
20.
您经过治疗后镇痛药物的减量情况
不减
减1/4
减1/2
停用
*
21.
穿刺部位情况
无异常
出血
血肿
感染
红肿疼痛
*
22.
您经过脊髓电刺激治疗后有无相关并发症？
无异常
电极移位
感觉异常
异物感
其他
*
23.
您经过治疗后有无其他并发症
【多选题】
无
头痛
头晕
恶心呕吐
其他
*
24.
药物不良反应表现
【多选题】
无
头晕嗜睡
胃肠道不适
皮疹
肝肾功能异常
其他
*
25.
异常情况处理措施
*
26.
不良反应转归
痊愈
好转
未愈
其他
*
27.
您对总体疗效评价
优（疼痛缓解≥70%）
良（缓解50%-69%）
可（缓解30%-49%）
差（缓解<30%）
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带状疱疹后神经痛患者出院随访问卷
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