乳腺癌术后患者疾病感知对功能锻炼依从性的影响

我们希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请回答以下问题，依据您自身情况选出合适的答案。答案无正确与错误之分。我们会对您提供的信息进行绝对保密。谢谢您的合作！
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1.年龄：
19岁及以下
20-29岁
30-49岁
50-59岁
60岁及以上
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2. 居住地类型
城市
农村
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3. 文化程度
小学及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.职业状况
在职
退休
无业/待业
其他（请注明：）
*
5. 家庭人均月收入
低收入
中等收入
高收入
*
6. 是否有伴侣
有
无
*
7. 日常运动情况如何
几乎不运动
每周运动1-2次
每周运动3-5次
每周运动5次以上
*
8.是否有既往手术史
有（若有，请简单注明手术类型：）
无
*
9.是否有合并慢性病（如高血压、糖尿病等）
有（请注明疾病名称）
无
*
10.手术类型
保乳手术
乳房切除术
其他（请注明：）
*
11.手术方式是
传统开放手术
微创手术
其他（请注明：）
*
12.术后是否出现并发症
是（请注明并发症类型：）
否
*
13.是否参与术后康复指导
是
否
*
14.是否明确自己的康复目标
是
否
*
15. 您术后至今是否正在接受放化疗或靶向治疗等辅助治疗？
是（请注明：）
否
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16. 您目前获取康复信息的最主要渠道是？
医护人员
家人/朋友
网络/微信公众号
纸质宣传册
其他（请注明：）
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1. 能够记住功能锻炼的具体方法和技巧
接下来的18道题请根据最近 1 个月的真实情况，对每条目选择最符合的一项
评分：1＝根本做不到　2＝偶尔做得到　3＝基本做得到　4＝完全做得到
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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2. 能够依照医护人员的指导每天进行锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
3. 能够严格按照要求每天至少进行 2～3 次功能锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
4. 您能够严格按照要求每次功能锻炼至少做 15～20 分钟
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
5. 您能够按照医护人员的要求不遗漏功能锻炼方案中的任何一项运动
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
6. 您能够坚持每天做患肢上举、后伸、旋转、外展及扩胸运动
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
7. 您能够主动观察和评估患肢功能锻炼效果
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
8. 您关心自己患肢的功能锻炼情况，能够每日自我督促进行功能锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
9. 在功能锻炼过程中您能够接受家人或朋友督促
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
10. 在功能锻炼过程中遇到问题时，您能够与医护人员进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本能做到
完全做得到
*
11. 您能够同您一样需要进行术后功能锻炼的病友进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
12. 当自觉功能锻炼的效果不明显时，您能够积极主动寻求改善功能锻炼效果的建议
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
13. 您能够每天都使用患肢完成吃饭、刷牙、洗脸、梳头等日常活动
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
14. 您能够保护患肢，尽量避免使用患肢搬动、提、抬过重物
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
15. 您在睡觉时能够避免患肢受压
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
16. 您在睡觉时能够使用枕头等物品抬高患肢
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
17. 您能够做到不在患肢上佩戴过紧的首饰（如手表、手镯等）
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
18. 您能够做到不穿着袖子过紧的衣服
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
1. 乳腺癌对您生活的影响有多大？
请根据您自身情况选出您认为适合您的数字
以下 8 题请按 0–10 分打分，并在对应数字上画圈；第 9 题为开放题。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2. 乳腺癌对您身体有多严重？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3. 乳腺癌会影响您今后生活吗？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4. 您对乳腺癌的控制感如何？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5. 您理解乳腺癌的病因吗？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6. 您担心乳腺癌复发吗？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7. 您相信功能锻炼有助于康复吗？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8. 您对乳腺癌的情绪反应有多强烈？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. 您认为还有哪些因素影响了您的康复？（可写多项）
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