南宁市月湾路小学2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长版）

孩子的姓名：

孩子的性别：

男

女

您是孩子的：

父亲

母亲

其他

近三个月，孩子的生活有没有比较大的变动？【多选题】

父母关系紧张

家人（或很喜爱的宠物）去世

搬家

曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力

曾遭受家庭暴力

严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）

其他

没有

最近一周，孩子的睡眠情况如何？

10.

最近一周，孩子的情绪如何？

较多的情绪低落

较多的情绪失控

正常

11.

最近一周，家庭氛围如何？

紧张，常有大小冲突

一般，有冲突但基本和睦

比较和谐

很和谐

12.

开学以来，孩子对上学的态度如何？

低落沮丧

紧张焦虑

态度一般，显得平静

态度积极

15.

请您根据孩子的日常表现，对“业余活动的兴趣”进行选择。

17.

近半年来，您的孩子是否曾经出现以下情况？【多选题】

出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。

表现出丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感。

表达过觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。

在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。

曾经书写或留下遗书；无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。

曾经在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。

有严重的暴力行为。

有严重的自我伤害行为。

以上均无。

注意：第16题是以医院开的证明为依据。第17题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！