2026年秋季学期学生心理健康排查问卷

为了更好地服务学生的心理健康成长，做好针对性帮扶工作，请各位家长认真查看问卷内容并根据学生实际情况如实填写，学校会做好保密工作。如有不理解题目意思的，请及时咨询班主任。
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2.学生姓名（填写孩子名字，不用写班级）
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3.性别
A男
B女
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4.是否留守学生?（教育部的定义:留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人）
A是
B否
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5.是否家庭不完整?（主要是指家庭成员中父母离异、双方或一方亡故、弃家出走或者由其他原因造成的特殊家庭情况）
A是
B否
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6.是否被医院诊断为抑郁症（或抑郁状态）?
A是
B否
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7.是否被医院诊断为强迫症?
A是
B否
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8.是否被医院诊断为焦虑症?
A是
B否
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9.是否被医院诊断为神经衰弱?
A是
B否
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10.是否被医院诊断为恐怖症?
A是
B否
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11.是否被医院诊断为精神病性障碍?
A是
B否
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12.是否被医院诊断为人格障碍?
A是
B否
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13.是否被医院诊断为反应性精神障碍?
A是
B否
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14.是否被医院诊断为心理生理障碍?
A是
B否
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15.是否被医院诊断为其他精神疾病或心理疾病?（如多动症，智力残疾，未分类的精神残疾，小儿抽动秽语综合、癫痫和言语障碍等）
A是
B否
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16. 是否疑似心理异常?
A是
B否
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17.是否家庭发生重大变故?（如:亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或自己患重大疾病等）
A是
B否
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18.是否无故性格突变?
A是
B否
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19.是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）?
A是
B否
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20.对自杀倾向或行为干预或转介是否成功（如19题填否，这题也填否）?
A是
B否
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21.是否因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常?
A是
B否
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22.是否因人际关系失调出现心理或行为异常?
A是
B否
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23.因个人感情受挫后出现心理或行为异常?
A是
B否
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24.是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持?
A是
B否
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25.是否有严重自伤行为?
A是
B否
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26.是否有严重暴力行为?
A是
B否
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27.是否曾被校园欺凌?
A是
B否
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28.是否遭遇家庭暴力?
A是
B否
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