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脑卒中患者康复治疗依从性调查问卷
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“根本做不到” 是指您无法完成相应指导；“偶尔能做到” 是指自认为只能做到 50% 以下；“基本做到” 是指您认为能做到 50% 以上，但尚未达到 100%；“完全做得到” 是指若无特殊情况，主观能动上可以完成相关指导或锻炼要求。谢谢您的配合！
*
1.性别
男
女
*
2.年龄
≤59岁
60~74岁
≥75岁
*
3.婚姻状况
已婚
其他
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4.文化程度
初中毕业及以下
高中或中专毕业及以上
*
5.工作状况
在职
无业
退休
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6.主要照顾者
子女/父母
配偶
保姆/护工
自己
*
7.家庭人均月收入
≤6000元
>6000元
*
8.家族史
有
无
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9.因卒中并发症
无明显
1种
2种及以上
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10.自理能力
大部分依赖
部分依赖
小部分依赖
独立完成
*
11.家庭关怀度
家庭功能良好
家庭功能中度障碍
家庭功能重度障碍
*
1.按照医护人员给予的指导坚持锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
2.严格按照要求每天至少坚持锻炼 2-3 次
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
3.严格按照要求每天至少锻炼 30-45 分钟
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
4.坚持每天慢跑步或上下楼梯（或其他形式所能做到的锻炼）
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
5.坚持自己练习穿衣、吃饭、洗脸、刷牙（尤其是患侧肢体的功能）
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
6.坚持每天锻炼患侧肢体
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
7.时刻注意牵伸、活动患肢使其处于抗痉挛位
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
8.关心自己患肢的功能锻炼情况，能够每日自我督促进行功能锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
9.能够主动观察和评估患肢功能锻炼的效果
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
10.能坚持定期学习健康锻炼知识吗
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
11.在功能锻炼的过程中您能够接受家人或朋友的督促
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
12.在功能锻炼过程中遇到问题时，您能够与医护人员进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
13.您能够同您一样需要进行功能锻炼的病友进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
*
14.当您自觉功能锻炼的效果不明显时，积极寻求改善功能锻炼效果的建议
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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