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住院老年患者抑郁情绪与睡眠障碍相关性调查问卷
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尊敬的患者您好！我们正在进行一项关于住院老年患者抑郁情绪与睡眠障碍相关性的研究，旨在了解您的睡眠状况和情绪状态，为改善老年患者住院期间的照护质量提供参考。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，题目无对错之分，大约需要10-15分钟完成。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
*
3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
再婚
*
4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您是否有宗教信仰
有
无
*
6.
您的医疗费用支付方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他
*
7.
您本次住院时长（天）
请填写阿拉伯数字，如“10”
*
8.
您既往是否患有以下慢性疾病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
帕金森病
阿尔茨海默病
肿瘤
无上述慢性病
*
9.
您本次住院的主要原因
急性疾病发作
慢性病急性加重
术后康复
肿瘤治疗
其他
*
10.
您的日常生活自理能力（住院前）
完全自理
部分依赖他人
完全依赖他人
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰（洗脸、刷牙）
修饰（洗脸、刷牙）
穿衣
穿衣
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
平地行走
平地行走
上下楼梯
上下楼梯
*
11.
您住院前是否独居
是
否
以下的问题仅与您
过去一个月
的睡眠习惯有关。请您根据近一个月来多数白天和晚上的实际情况，选择或填写最符合您的答案。
*
12.
近1个月，晚上上床睡觉通常是____点钟。
*
13.
近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
*
14.
近1个月，通常早上____点起床
。
*
15.
近1个月，每夜通常实际睡眠____小时（不等于卧床时间）。
*
16.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
17.
其它影响睡眠的事情（如有，请说明：
*
18.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
19.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
20.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
21.
近1个月，您是否有室友或同床者？（如有，请回答22题）
是
否
22.
如有室友或同床者，请询问他/她在近一个月是否注意到您有以下情况：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
高声打鼾
高声打鼾
睡眠中长时间呼吸暂停
睡眠中长时间呼吸暂停
睡眠中腿部抽动或痉挛
睡眠中腿部抽动或痉挛
睡眠中出现定向力模糊或意识混乱
睡眠中出现定向力模糊或意识混乱
*
23.
您认为住院期间影响睡眠的因素有哪些（请选择每个因素对您睡眠的影响程度）
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
病房噪音
病房噪音
光线过亮
光线过亮
床垫/枕头不适
床垫/枕头不适
室温不适宜
室温不适宜
夜间治疗/护理操作
夜间治疗/护理操作
疼痛
疼痛
焦虑/担心
焦虑/担心
其他疾病症状
其他疾病症状
以下问题是关于您情绪状态的描述，请根据您近一周内的感受作答。
*
24.
请根据您近一周的感受，对
请根据您最近一周的感受，回答“是”或“否”。
备注:前四道题答‘否’者记1分，其他题答‘是’者记1分。
【多选题】
是
否
您对生活基本上感到满意吗？
您对生活基本上感到满意吗？
你是否大部分时间感觉精神好?
你是否大部分时间感觉精神好?
你是否大部分时间感到快乐?
你是否大部分时间感到快乐?
你是否认为现在活着很惬意?
你是否认为现在活着很惬意?
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
你是否觉得生活空虚?
你是否觉得生活空虚?
你是否常感到厌倦?
你是否常感到厌倦?
你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
你是否常感有无助的感觉?
你是否常感有无助的感觉?
你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?
你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?
你是否觉得记忆力比大多数人差?
你是否觉得记忆力比大多数人差?
你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
你是否觉得你的处境没有帮助?
你是否觉得你的处境没有帮助?
你是否觉得大多数人处境比你好?
你是否觉得大多数人处境比你好?
你集中精力有困难吗?
你集中精力有困难吗?
*
25.
您对自己当前情绪状态的满意度
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
26.
您是否有过情绪低落持续2周及以上的情况（住院期间）
否
是，持续2-3周
是，持续4周及以上
*
27.
您是否向医护人员或家人倾诉过自己的情绪问题
从未倾诉
偶尔倾诉
经常倾诉
接下来请回答关于您情绪与睡眠关系及应对方式的问题。
*
28.
您认为抑郁情绪对您睡眠质量的影响程度
无影响(0)
严重影响(10)
*
29.
您认为睡眠障碍对您情绪状态的影响程度
无影响(0)
严重影响(10)
*
30.
当您感到情绪低落时，通常会采取哪些应对方式（可多选）
【多选题】
与家人/朋友交流
听音乐
阅读
散步
看电视
向医护人员寻求帮助
默默忍受
其他
*
31.
当您出现睡眠问题时，通常会采取哪些应对方式（可多选）
【多选题】
调整作息时间
减少白天睡眠时间
营造安静的睡眠环境
放松训练（如深呼吸）
向医护人员寻求帮助
使用助眠药物
其他
*
32.
您对以下方面支持的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
家人的情感支持
家人的情感支持
家人的照护支持
家人的照护支持
医护人员的病情沟通
医护人员的病情沟通
医护人员的心理支持
医护人员的心理支持
朋友的关心
朋友的关心
*
33.
您认为自己的经济状况对住院期间情绪的影响程度
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
*
34.
您是否参加过医院组织的心理支持活动或健康教育讲座
从未参加
参加过1-2次
参加过3次及以上
最后，请回答以下几个问题，您的回答将帮助我们更全面地了解情况。
*
35.
您住院前是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
36.
您住院前是否有饮酒习惯
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
*
37.
您对住院环境的整体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
38.
您认为住院期间还有哪些因素可能影响您的情绪或睡眠（请具体说明）
*
39.
您对改善住院老年患者情绪状态和睡眠质量有什么建议
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