2025学年第一学期西南九小学生心理健康普查问卷(1-3年级)

亲爱的家长:
您好!为更好地了解孩子入学适应的相关情况和心理健康状况以及排查可能引发孩子心理问题的因素,每学期开学初,学校将开展学生心理健康状况普查工作。
数据结果由我校专业的心理老师进行收集,由学校心理中心进行保密,不会公开,也不会对孩子造成任何负担,请家长们放心。请您认真阅读并根据孩子的实际情况如实填写,共同维护孩子的健康与安全,感谢您对学校工作的配合!
请注意:
1.每位孩子的问卷仅能提交一次,请家长协商好由谁填写,请勿重复提交。
2.我校遵循自愿原则,填写测评问卷则表示您知情且同意孩子参加此次学校组织的学生心理健康普查。
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1.
孩子的姓名
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2.
孩子的性别:
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3.
孩子的班级
一(1)班
一(2)班
一(3)班
一(4)班
二(1)班
二(2)班
二(3)班
二(4)班
三(1)班
三(2)班
三(3)班
三(4)班
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4.
孩子的学号(如学号是1号,请填写“1”,20号请填写“20”)
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5.
问卷填写人与学生的关系
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6.
家庭类型【请选择1-2项】
核心家庭(由父母及其子女组成)
大家庭(由3代人组成的家庭,如祖父母、父母、子女)
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
留守儿童(父母双方均外出务工3个月以上或一方外出务工3个月以上另一方无监护能力)
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7.
孩子暑假期间有持续两周以上,情绪一直低落,经常哭泣或烦躁不安
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8.
孩子暑假期间有持续两周以上吃不下饭和睡不好觉
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9.
家庭有经历特殊生活事件(父母离异、亲友离世、亲子矛盾激烈、学习压力过大等)
是,请填写具体事件
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10.
与父母见面少,很少得到陪伴
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11.
孩子暑假期间与朋友(含网友)闹矛盾、被欺凌、被排斥
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12.
暑假期间沉迷网络、手机,自己无法控制,家长也管控不了,严重影响日常状态
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13.
孩子对开学或者上课有很强的抵触或者厌烦情绪
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14.
孩子尝试过自杀、有过自杀等行为,最近有让人担心的话语或行为,例如说过:“我不想活了”、“人生直没意义”等类似的话语
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15.
孩子容易冲动,性格比较偏执
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16.
孩子被诊断患有严重心理疾病、精神疾病、正在服用精神类药物以及曾经患心理疾病休学、病情好转复学等
是,请具体说明
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17.
其他情况:如有自闭症、多动行为、智力低下等情况
是,请具体说明
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