社区老人需求调查问卷

您好！我们正在开展社区老年人需求调研，旨在了解您的居家生活及其他方面需求，以便为您提供更精准的服务。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的居住情况
独自居住
与配偶同住（子女不在本地）
与孙辈同住（子女不在本地）
其他
*
4.
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
关节炎
呼吸系统疾病
无慢性疾病
其他
*
5.
您的日常活动能力如何
完全自理部分依赖他人完全依赖他人
穿衣
穿衣
洗漱
洗漱
进食
进食
上下楼梯
上下楼梯
室内行走
室内行走
如厕
如厕
*
6.
您希望获得哪些生活照料服务【多选题】
助餐服务（送餐/助餐点）
助洁服务（家庭保洁）
助浴服务
代购服务
理发服务
其他
*
7.
您认为居家环境中存在哪些安全隐患【多选题】
地面湿滑
光线不足
家具摆放不合理
电器老化
缺乏扶手（卫生间/走廊）
其他
*
8.
您是否使用过紧急求助设备（如一键呼叫器）
正在使用
曾经使用过
从未使用过
听说过但未使用
未听说过
*
9.
您每月参与社区组织的老年活动频率
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次
每季度1次
从未参与
*
10.
您感到孤独的频率
从不
总是
*
11.
您希望获得哪些情感支持服务【多选题】
心理疏导服务
老年互助小组
定期探访慰问
电话关怀服务
兴趣爱好交流活动
其他
*
12.
您对社区服务或居家生活还有哪些其他需求或建议
问卷星提供技术支持
举报