社区中老年高血压患者健康状况调查问卷

5. 婚姻:

（1）已婚与配偶一同居住

（2）已婚，但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住

（3）分居（不再作为配偶共同生活）

（4）离异

（5）丧偶

（6）从未结婚

6. 您是否有医疗保险？

（1）有医疗保险

（2）没有参加任何医疗保险

7. 您是否有养老保险?

（1）参加了养老保险（尚未领取也算）

（2）没有参加任何养老保险

8. 您现在的职业状态?

（1）在职

（2）农民

（3）退休/病休

（4）无业

9.现在是否吸烟？

（1）是

（2）否

10.在过去的一年，您喝酒吗，包括啤酒、葡萄酒或白酒等？喝酒频率如何？

（1）喝酒，每月超过一次

（2）喝酒，但每月少于一次

（3）什么都不喝

11. 您通常每周有没有持续做以下运动超过十分钟?

（1）非常消耗体力的激烈活动。激烈的活动会让你呼吸急促，比如搬运重物、挖地、耕作、有氧运动、快速骑车、骑车载货等

（2）中等强度的体力活动。中等体力的活动让您的呼吸比平时快一些，比如搬运轻便的东西、常规速度骑自行车、拖地、打太极拳、疾走

（3）每周走路花了多少时间。走路包括工作或者在家的时候从一个地方走到另一个地方，以及其他您为了休闲、运动、锻炼或娱乐而散步

（4）未进行任何运动

12. 您过去一个月是否进行了下列社交活动?

13. 您觉得您的健康状况是很好，好，一般，不好，还是很不好?

14.您给自己收入在所在省份打几分？（1-10分）

0/200

15.您给自己在周围人群中社会地位打几分？（1-10分）

0/200

16. 您过去两年内是否摔倒过?

（1）是

（2）否

17. 您看远处的东西怎么样?比如说能不能隔着马路认出朋友(包括戴着眼镜)。是极好，很好，好，一般还是不好?

18. 您看近处的东西怎么样?比如说戴着眼镜能不能看报纸?是极好，很好，好，一般还是不好?

19. 现在有几个关于听力的问题。您有没有戴过助听器?

（1）是

（2）否

20. 您的听力如何?(如果您经常戴助听器，那么戴助听器时听力如何?如果您不经常戴助听器，那么不戴助听器时听力如何?)是极好，很好，好，一般还是不好?

21. 是否有疼痛?

（1）是

（2）否

22. 您觉得自己现在的记忆力怎么样?是极好，很好，好，一般还是不好?

23. 过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时?（可能短于您在床上躺着的时间）小时。*

24. 过去一个月内，您通常每天午睡多长时间?分钟。*

25. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难?穿衣服包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带。

（1）没有困难

（2）有困难但仍可以完成

（3）有困难,需要帮助

（4）无法完成

26. 请问您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难?

（1）没有困难

（2）有困难但仍可以完成

（3）有困难,需要帮助

（4）无法完成

27. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜?

（1）没有困难

（2）有困难但仍可以完成

（3）有困难,需要帮助

（4）无法完成

28. 您起床、下床有没有困难?

（1）没有困难

（2）有困难但仍可以完成

（3）有困难,需要帮助

（4）无法完成

29.请问您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起?

（1）没有困难

（2）有困难但仍可以完成

（3）有困难,需要帮助

（4）无法完成

30. 请问您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难?（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）

（1）没有困难

（2）有困难但仍可以完成

（3）有困难,需要帮助

（4）无法完成

31. 您对自己的生活是否满意?

32. 是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?（多选）【多选题】

33.您的家庭人均月收入？

（1）＜3000

（2）3000-5000

（3）＞5000

34.平时使用电脑或者手机上网吗？

A.是

B.否

35. 我因一些小事而烦恼（每周）。

（1）很少或者根本没有（＜1天）

（2）不太多

（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间(5-7天)

36. 我在做事时很难集中精力（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

37. 我感到情绪低落（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

38.我觉得做任何事都很费劲（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

39. 我对未来充满希望（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

40. 我感到害怕（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

41.我的睡眠不好（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

42. 我很愉快（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

43. 我感到孤独（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

44. 我觉得我无法继续我的生活（每周）。

（1）很少或者根本没有（<1天）

（2）不太多（1-2天）

（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）

（4）大多数的时间（5-7天）

45.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

A 一个也没有

B 1—2个

C 3-5个

D 6个或6个以上

46. 近一年来您：（只选一项）

(1)远离家人，且独居一室。

(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

(3)和同学、同事或朋友住在一起。

(4)和家人住在一起。

47. 您与邻居：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些邻居都很关心您。

(4)大多数邻居都很关心您。

48. 您与同事：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些同事很关心您。

(4)大多数同事都很关心您。

49. 从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）

	无	极少	一般	全力支持
I．夫妻（恋人）
I．夫妻（恋人）
II，父母
II，父母
III．儿女
III．儿女
IV．兄弟姐妹
IV．兄弟姐妹
V．其他成员（如嫂子）
V．其他成员（如嫂子）

50. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

51. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选题）【多选题】

52. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

(1)从不向任何人诉述．

(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。

(3)如果朋友主动询问您会说出来。

(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

53. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

(1)只靠自己，不接受别人帮助。

(2)很少请求别人帮助。

(3)有时请求别人帮助。

(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

54. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

(1)从不参加

(2)偶尔参加

(3)经常参加

(4)主动参加并积极活动。

55. 您认为您是否是一个善于处理事情的人?

56. 是否是一个容易精神紧张的人?

57. 是否是一个胆小害羞，不能坚持己见的人?

58. 是否是一个担心别人对自己看法的人?

59. 是否是一个爱担心、爱发愁的人?

60. 是否是一个喜欢事物干净整洁，做事情很有计划性的人?

61. 是否是一个有强迫观念的人（工作时要求尽善尽美）?

62. 是否是一个性格外向的人?

63. 经常发脾气，变得很愤怒并失去控制的人?