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一般人口学资料问卷（基线/入组时填写）
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尊敬的受访者：
您好！本次人口学资料调查仅用于学术研究、数据分析及相关调研工作，所有问卷信息均严格
保密、匿名处理
，不会单独泄露您的个人信息，不用于任何商业用途及其他非调研相关场景，请您放心、如实填写。为保障调研数据的真实性、有效性，请您仔细阅读每题题干及选项，结合自身
实际真实情况
作答。本次调研全程自愿参与，填写全过程预计1-3分钟，衷心感谢您的耐心配合与真诚支持！
一、识别信息:
*
1.研究编号:
*
2.入组/填写日期:
*
3.姓名:
*
4.住院号:
*
5.联系电话:
*
6.填表人：
患者
家属/照顾者（关系）
研究护士（签名）
二、人口学基本信息:
*
1.性别:
男
女
*
2.年龄(周岁）:
*
3.婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶
离婚/分居
其他/不愿告知
*
4.最高学历:
小学
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
*
5.职业:
在职
退休
家庭主妇/主夫
学生
无业/失业
其他
*
6.医疗费用支付方式:
城乡居民医保
城镇职工医保
商业保险
自费
*
7.居住地:
城市
郊区/城镇
农村
*
8.居住形式:
与配偶/子女同住
与其他亲属同住
与非亲属同住
独居
住养老/护理机构
三、社会经济与支持:
*
1.家庭月收入（人民币）:
<3000
3000-4999
5000-9999
10000-19999
≥20000
不愿透露
*
2.有无固定的照顾者:
有
无
四、生活习惯与健康行为:
*
1.吸烟史:
从不
既往吸烟（已戒__年）
目前吸烟（吸烟__年，每日吸烟____根）
*
2.饮酒史:
从不
偶尔
经常
已戒酒
*
3.合并慢性疾病:
【
最少
选择1项】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾病
其他
*
4.是否有抑郁/焦虑既往史:
无
有
*
5.患者BMI值:
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一般人口学资料问卷（基线/入组时填写）
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