干眼主观症状量化评估问卷

填写说明 ：
1. 评估周期：近7天眼部主观感受
2. 评分规则：每项 0–5 分，根据自身真实感受打分
3. 总分范围：0–45分，分数越高，干眼主观症状越重

单项评分统一标准：
0分 = 无任何症状
1分 = 偶尔轻微出现，转瞬即逝
2分 = 轻度、偶尔发作，不影响生活用眼
3分 = 中度、频繁出现，需要闭眼、眨眼缓解
4分 = 较重、每日发作，明显影响用眼
5分 = 重度、持续存在，难以正常看屏幕、视物不适

干眼严重程度分级（主观评估）：
0–9 分：无干眼 / 极轻微干眼
10–18 分：轻度干眼
19–27 分：中度干眼
28–36 分：中重度干眼
37–45 分：重度干眼
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1.
眼部干涩、发紧、缺水感：____分
*
2.
. 眼部酸胀、视疲劳、用眼易累：____分
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3.
 眼内异物感、磨涩感：____分
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4.
眼部灼热、刺痛、发烫感：____分
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5.
畏光、怕强光、灯光阳光刺眼不适：____分
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6.
一过性视物模糊、看屏幕清晰度波动：____分
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7.
干涩伴随反常流泪、迎风流泪：____分
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8.
眼痒、频繁想眨眼、揉眼：____分
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9.
不耐久视，手机/电脑短时间即不适：____分
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10.
总分统计：          分
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11.
症状加重时段：【多选题】
晨起
午后
夜间
全天
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12.
诱发因素：【多选题】
空调环境
长时间电子屏幕
熬夜
干燥环境
*
13.
伴随症状：【多选题】
眼红
眼胀
头痛
异物感明显
*
14.
目前用药/护理：__________
*
15.
 评估人：____  
 评估日期：年____月____日
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