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肝硬化患者综合照护效果评估问卷（入院）
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1.
性别
男
女
2.
年龄：
岁 病程
年
身高
CM 体重
KG
*
*
3.
目前阶段
代偿期（无明显症状）
失代偿期（有腹水/出血等并发症）
*
4.
主要照顾者
配偶
子女
其他亲属
无
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
药物依从性
*
6.
您是否有过忘记服用药物？
是
否
*
7.
过去两周内，您是否有时忘记服用药物？
是
否
*
8.
当您觉得服药后有副作用的影响，您有过停止服药吗？
是
否
*
9.
您是否有旅行或外出时忘记带药的情况？
是
否
*
10.
您昨天忘记服药了吗？
是
否
*
11.
如果您觉得服药后身体变好，你会在不告知医生的情况下减少药量吗？
是
否
*
12.
对某些人来说坚持服药很困难，您是否觉得坚持服药是困难的？
是
否
*
13.
在服药的整个过程中，您是否觉得坚持服药很困难？
是
否
心理状态
*
14.
心理状态
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒
我有晕倒发作或觉得要晕倒
我呼气、吸气都感到很容易
我呼气、吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦
营养状态
*
15.
您最近是否因为肝病加重住院，或需要通过鼻饲管/输液来补充营养？
否，两者均无
目前通过鼻饲或输液补充营养
因为肝病加重住院，且需要鼻饲或输液营养
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16.
您是否感觉腹胀或腿肿？
都不明显
有点胀或肿，但不影响日常活动
明显肿胀，需要治疗或影响活动
*
17.
您目前的身高体重情况？（或参考近期体检）
BMI=体重(kg)÷身高(m)²
BMI＞20，或体型偏胖/正常
BMI 18.5-20，或近半年体重略有下降
BMI＜＜18.5，或明显消瘦、衣服变宽松
*
18.
近3-6个月，您是否有非计划的体重下降？（非刻意减肥）
体重稳定或增加
体重下降不到5%（如原60kg现57-60kg）
体重下降5%或以上（如原60kg现≤57kg）
*
19.
近5天，您的食量怎么样？
食量正常或接近正常
食量减少约1/3-1/2
食量减少一半以上，或几乎不想进食
*
20.
您最近是否病情加重，连续5天以上不能正常吃饭？
病情稳定，正常进食
病情有波动，但基本能进食
急性加重，连续5天以上无法正常进食
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肝硬化患者综合照护效果评估问卷（入院）
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