城关中学留守儿童家庭情况与孤独感调查问卷

问卷仅用于学校的课题，答案没有对错，请根据真实情况填写。
一、基本信息
*
1.你的姓名
*
2.你的年级:
A七年级
B八年级
C九年级
*
3.你的性别
男
女
二、留守与家庭监护情况
*
1.你父母外出情况
父母均在家
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母均外出务工
*
2.你父母目前的婚姻状况是
父母婚姻正常共同生活
父母离异未再婚
父母离异已再婚
父母一方去世
父母双方去世
其他情况
*
3.你目前主要由谁照顾:
A爷爷奶奶/外公外婆
B其他亲戚
C自我照顾
D其他
*
4.你与父母联系频率:
A每天联系
B每周2-3次
C每月1-2次
D很少联系
*
5.与父母沟通时，你的感受是:
A开心愿意交流
B一般
C不想多说
D没感觉
三、孤独感评定量表
*
1.我在学校里感到孤独。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
2.我没有什么朋友。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
3.我在学校很难交到朋友。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
4.我觉得自己被孤立。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
5.我和同学在一起时感到不自在。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
6.我很容易和同学相处。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
7.我在班里感到被接纳。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
8.我感到自己缺少陪伴。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
9.没有人很了解我。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
10.我觉得自己很孤单。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
11.我有可以一起玩的好朋友。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
12.我觉得自己不受欢迎。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
13.我和同学关系很好。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
14.没有人跟我一起玩。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
15.我容易和别人交流。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
*
16.大家都不愿意和我做朋友。
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
四、主观感受补充题
*
1.父母不在身边，你会感到孤独吗？
不会
偶尔
经常
总是
*
2.你希望父母陪在身边吗？
非常希望
希望
一般
不希望
*
3.遇到不开心的事，你通常会找谁倾诉？
父母
老师
同学朋友
自己憋着
问卷星提供技术支持
举报