社区空巢老人自我照顾能力与幸福感问卷调查

一、基本信息

您的性别是？

A. 男

B. 女

您的民族是？（请填写具体民族，如：

A. 汉族、

B. 回族等）

您的居住地类型是？

A. 城市

B. 城镇

C. 农村

您是否有配偶？

A. 是

B. 否

11.

您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、关节炎等）

A. 是（请填写疾病名称）

B. 否

14.

您是否帮忙照顾孙辈（如接送上学、日常看护等）？

A. 是（每周约___天）

B. 否

自我照顾能力量表（ESCA中文版）

本量表用于评估个体在日常生活中的自我照顾能力，涵盖自我概念、自我责任感、自我护理技能、健康知识水平 4个维度，共43个条目。所有条目采用 Likert 5级评分法（0-4分），总分范围为 0-172分，按能力水平划分为：
低水平：0-57分
中等水平：58-115分
高水平：116-172分

15.

一、自我概念（Self-Concept，共10个条目）

	完全不符合	.很少符合	有时符合	经常符合	完全符合
我对自己的身体状况有清晰的认知。
我对自己的身体状况有清晰的认知。
我能接纳自己目前的健康状态。
我能接纳自己目前的健康状态。
我对自身能力有信心，能独立完成日常事务。
我对自身能力有信心，能独立完成日常事务。
我认为自己的健康状况对生活质量影响很大。
我认为自己的健康状况对生活质量影响很大。
我能感知到身体发出的健康信号（如疲劳、疼痛）。
我能感知到身体发出的健康信号（如疲劳、疼痛）。
我对自己的健康问题感到焦虑。
我对自己的健康问题感到焦虑。
我相信自己能通过行动改善健康状况。
我相信自己能通过行动改善健康状况。
我对自己的外貌和体型感到满意。
我对自己的外貌和体型感到满意。
我认为健康是人生最重要的财富之一。
我认为健康是人生最重要的财富之一。
我能主动调整心态应对健康挑战。
我能主动调整心态应对健康挑战。

16.

二、自我责任感（Self - Responsibility，共12个条目）

	完全不符合	.很少符合	有时符合	经常符合	完全符合
我认为照顾自己的健康是自己的责任。
我认为照顾自己的健康是自己的责任。
即使无人监督，我也会主动保持健康习惯（如规律作息、适量运动）。
即使无人监督，我也会主动保持健康习惯（如规律作息、适量运动）。
我会主动寻求健康问题的解决方案（如咨询医生、查阅资料）。
我会主动寻求健康问题的解决方案（如咨询医生、查阅资料）。
我愿意为改善健康投入时间和精力（如学习健康知识、参加锻炼）。
我愿意为改善健康投入时间和精力（如学习健康知识、参加锻炼）。
我会定期进行健康检查（如体检、测血压）。
我会定期进行健康检查（如体检、测血压）。
我能坚持执行医生或健康顾问的建议。
我能坚持执行医生或健康顾问的建议。
我认为自己的健康行为会影响家人或朋友的健康观念。
我认为自己的健康行为会影响家人或朋友的健康观念。
我会主动拒绝不健康的行为（如吸烟、酗酒）。
我会主动拒绝不健康的行为（如吸烟、酗酒）。
我能平衡工作与健康需求，避免过度劳累。
我能平衡工作与健康需求，避免过度劳累。
我认为健康管理是长期过程，需要持续努力。
我认为健康管理是长期过程，需要持续努力。
我会记录自己的健康数据（如体重、血糖、运动量）。
我会记录自己的健康数据（如体重、血糖、运动量）。
我能主动调整生活方式以适应健康变化（如患病后改变饮食）。
我能主动调整生活方式以适应健康变化（如患病后改变饮食）。

17.

三、自我护理技能（Self - Care Skills，共11个条目）

	完全不符合	.很少符合	有时符合	经常符合	完全符合
我能独立完成洗澡、穿衣、如厕等日常活动。
我能独立完成洗澡、穿衣、如厕等日常活动。
我能正确使用药物并管理用药时间（如按时服药、不漏服）。
我能正确使用药物并管理用药时间（如按时服药、不漏服）。
我能通过饮食控制管理慢性病（如糖尿病、高血压、高血脂）。
我能通过饮食控制管理慢性病（如糖尿病、高血压、高血脂）。
我能安全使用家用医疗设备（如血压计、血糖仪）。
我能安全使用家用医疗设备（如血压计、血糖仪）。
我能在身体不适时采取正确的缓解措施（如休息、热敷、冷敷）。
我能在身体不适时采取正确的缓解措施（如休息、热敷、冷敷）。
我能独立完成简单的伤口处理（如消毒、包扎）。
我能独立完成简单的伤口处理（如消毒、包扎）。
我能根据天气变化增减衣物，避免着凉或中暑。
我能根据天气变化增减衣物，避免着凉或中暑。
我能保持居住环境整洁，避免跌倒或感染风险。
我能保持居住环境整洁，避免跌倒或感染风险。
我能在外出时携带必要的健康用品（如药物、急救卡、水杯）。
我能在外出时携带必要的健康用品（如药物、急救卡、水杯）。
我能通过运动或放松技巧缓解身体紧张（如散步、深呼吸、冥想）。
我能通过运动或放松技巧缓解身体紧张（如散步、深呼吸、冥想）。
我能识别并避免可能导致健康风险的行为（如久坐、过度用眼）。
我能识别并避免可能导致健康风险的行为（如久坐、过度用眼）。

18.

四、健康知识水平（Health Knowledge，共10个条目）

	完全不符合	.很少符合	有时符合	经常符合	完全符合
我了解常见疾病的预防方法（如感冒、流感、肠胃炎）。
我了解常见疾病的预防方法（如感冒、流感、肠胃炎）。
我能识别身体发出的异常信号（如持续疼痛、发热、体重骤降）。
我能识别身体发出的异常信号（如持续疼痛、发热、体重骤降）。
我知道何时需要就医或联系医护人员（如症状加重、突发急症）。
我知道何时需要就医或联系医护人员（如症状加重、突发急症）。
我了解常用药物的作用和副作用（如降压药、止痛药、抗生素）。
我了解常用药物的作用和副作用（如降压药、止痛药、抗生素）。
我知道如何正确储存药物（如避光、防潮、按说明书保存）。
我知道如何正确储存药物（如避光、防潮、按说明书保存）。
我了解基本急救知识（如心肺复苏、止血、烧伤处理）。
我了解基本急救知识（如心肺复苏、止血、烧伤处理）。
我知道如何通过饮食获取均衡营养（如蛋白质、维生素、膳食纤维）。
我知道如何通过饮食获取均衡营养（如蛋白质、维生素、膳食纤维）。
我了解慢性病管理的重要性（如按时服药、定期复查、生活方式调整）。
我了解慢性病管理的重要性（如按时服药、定期复查、生活方式调整）。
我知道如何获取可靠的健康信息（如咨询医生、阅读权威资料、避免谣言）。
我知道如何获取可靠的健康信息（如咨询医生、阅读权威资料、避免谣言）。
我了解年龄相关健康风险（如骨质疏松、认知功能下降、跌倒风险）。
我了解年龄相关健康风险（如骨质疏松、认知功能下降、跌倒风险）。

纽芬兰纪念大学幸福度量表（中文修订版）

本量表由Stones于1980年编制，刘仁刚和龚耀先于1999年进行汉化和修订，适用于评估老年人主观幸福感。量表包含4个维度（正性情感、负性情感、正性体验、负性体验），共24个条目，采用三级计分法（0=“是”，1=“不知道”，2=“否”）。总分范围为0-48分，得分越高表明幸福感越强。

19.

一、正性情感（PA）标题

	0	1	2
1.我感到生活充满希望。
1.我感到生活充满希望。
2.我对未来感到乐观。
2.我对未来感到乐观。
3.我经常感到愉快。
3.我经常感到愉快。
4.我对大多数事情感到满意。
4.我对大多数事情感到满意。
5.我感到自己被家人/朋友关爱。
5.我感到自己被家人/朋友关爱。
6.我对自己的生活感到自豪。
6.我对自己的生活感到自豪。

20.

二、负性情感（NA）

	0	1	2
7. 我经常感到焦虑。
7. 我经常感到焦虑。
8. 我对许多事情感到担忧。
8. 我对许多事情感到担忧。
9. 我容易感到沮丧。
9. 我容易感到沮丧。
10. 我对未来感到迷茫。
10. 我对未来感到迷茫。
11. 我经常感到孤独。
11. 我经常感到孤独。
12. 我对自己的健康感到担忧。
12. 我对自己的健康感到担忧。

21.

三、正性体验（PE）

	0	1	2
13. 我的生活有明确的目标。
13. 我的生活有明确的目标。
14. 我能够应对生活中的挑战。
14. 我能够应对生活中的挑战。
15. 我对自己的能力感到自信。
15. 我对自己的能力感到自信。
16. 我感到自己对社会有贡献。
16. 我感到自己对社会有贡献。
17. 我能够享受生活中的小事。
17. 我能够享受生活中的小事。
18. 我感到自己被尊重。
18. 我感到自己被尊重。

22.

四、负性体验（NE）

	0	1	2
19. 我感到生活缺乏意义。
19. 我感到生活缺乏意义。
20. 我经常感到疲惫。
20. 我经常感到疲惫。
21. 我对自己的经济状况感到不满。
21. 我对自己的经济状况感到不满。
22. 我感到自己无法控制生活中的事情。
22. 我感到自己无法控制生活中的事情。
23. 我对人际关系感到失望。
23. 我对人际关系感到失望。
24. 我感到自己被忽视。
24. 我感到自己被忽视。