血透患者透析间期体重增长调查问卷
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血透患者透析间期体重增长调查问卷
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患者姓名:
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1.透析年限（此题单选题）
<1年
1~3年
3~5年
>5年
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2.日常口渴感受
经常口渴，总想喝水
偶尔口渴
基本不口渴
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3.自身控水、控盐自控能力
完全可以长期坚持
偶尔松懈超标
自控力差，很难坚持
*
4.情绪对进食/饮水的影响
无聊/焦虑时习惯性多吃多喝
压力大时刻意节制
情绪不影响饮食饮水
*
5.饮水相关习惯
小口分次规律饮水
经常大口一次性喝水
夜间口渴起床饮水
常喝饮料/茶/牛奶/豆浆
无节制、随意喝水
*
6.高盐食物摄入情况
【多选题】
日常饭菜口味偏咸
经常吃咸菜/腌肉/卤味
常吃外卖、酱料、加工零食
基本不吃高盐食物
*
7.隐形高水分食物摄入
【多选题】
常吃西瓜/橘子/梨等含水水果
常喝粥/汤面/蒸水蛋
进食高水分食物从不控制量
很少吃高水分食物
*
8.体重监测设备及习惯
家中有体重秤，每日固定称重
有秤但很少称重
无体重秤，仅透析时称重
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9.是否根据体重变化调整饮水量
会主动调整
偶尔参考
从不关注体重数据
*
10.是否知晓透析间期体重管控标准
清楚:体重增长<干体重5%
听说过，不清楚细节
完全不知道
*
11.是否了解体重超标带来的风险
清楚:高血压、心衰、胸闷、猝死风险升高
知道部分危害
完全不了解
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12.对医护控水控盐宣教掌握情况
全部听懂并记住
只记住部分内容
听不懂、记不住
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13.您最偏好的宣教方式（可多选）
【多选题】
医护一对一现场讲解
纸质图文宣教单
家属一同参与宣教指导
手机短视频科普教学
手机文字类科普教学资料
医护人员在候诊室，用大显示屏给大家演示，讲课
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14.家属饮食饮水监督情况
家属严格监督管控
家属偶尔提醒
家属不监督，甚至劝多吃多喝
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日常活动量
久坐/卧床，几乎不活动
日常轻度活动
活动量正常
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外部环境影响
【多选题】
天气炎热易口渴多喝水
聚餐应酬，易水分超标
无外界特殊影响
社交场合，容易多吃多喝
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其他导致体重增长超标的原因?
【多选题】
无
有
具体是：（ ）
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您希望医护/家属提供哪些体重管理帮助?
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