人格与症状康复问卷[复制]

尊敬的患者：
您好！非常感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查。这是一项关于患者人格特性与症状水平的研究，旨在提升医护服务质量，促进患者康复，将为医疗团队制定个性化治疗和护理方案提供有力依据。问卷答案无对错之分，您的回答将严格保密，仅用于科研，不会泄露您的任何隐私。完成大约需要15 - 20分钟，期待您的支持。
第一部分：基本信息
该部分主要了解您的基本特征情况、以便为研究提供全面有价值的背景材料。
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1.
您的性别
男
女
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2.
你的职业
农民
职工
退休
干部
学生
无业
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3.
您的年龄
≤30岁
30-60岁
＞ 60岁
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4.
你的民族
汉族
少数民族
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5.
婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
你的文化程度
小学
初中
高中
大学（本科、专科）
研究生及以上
文盲
*
7.
您的居住地
城市
农村
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8.
您确诊疾病的时间
1年前
5年前
10年前
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9.
有无合并其他疾病【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑部疾病
无
其他
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10.
您的家庭年收入是
＜5万/年
5-10万/年
10万以上
第二部分：人格特征
下面是中国大五人格问卷，能帮助您全面了解自己的人格特征，该部分共40个题目，请选择相应的数字，答案无对错，您的真实作答是保证结果准确性的关键。
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11.
我常担心有什么不好的事情发生
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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12.
我常感到害怕
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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13.
有时我觉得自己一无是处
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1=非常不符合
6=非常符合
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14.
我很少感到犹豫或沮丧
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1=非常不符合
6=非常符合
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15.
别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
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1=非常不符合
6=非常符合
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16.
在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
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1=非常不符合
6=非常符合
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17.
我常担忧一些无关紧要的事情
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
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6=非常符合
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18.
我常常感到内心不踏实
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1=非常不符合
6=非常符合
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19.
在工作上，我常只求能应付过去便可
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1=非常不符合
6=非常符合
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20.
一旦确定了目标，我会坚持努力地实现它
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1=非常不符合
6=非常符合
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21.
我常常是仔细考虑之后做出决定
1=1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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22.
别人认为我是个慎重的人
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6=非常符合
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23.
做事讲究逻辑和条理是我的一个特点
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1=非常不符合
6=非常符合
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24.
我喜欢一开头就把事情计划好
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1=非常不符合
6=非常符合
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25.
我工作和学习很勤奋
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1=非常不符合
6=非常符合
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26.
我是个倾力全力做事的人
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1=非常不符合
6=非常符合
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27.
尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总的来说是善良的
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1=非常不符合
6=非常符合
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28.
我觉得大部分人基本上都是心怀善意的
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1=非常不符合
6=非常符合
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29.
虽然社会上有些骗子，但我还是觉得大部分人还是可信的
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1=非常不符合
6=非常符合
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30.
我不太关心别人是否受到不公正的待遇
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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31.
我时常觉得别人的痛苦与我无关
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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32.
我常为那些遭遇不幸的人感到难过
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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33.
我是那种只照顾好自己，不替别人担忧的人
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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34.
当别人向我述说不幸时，我常感到难过
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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35.
我的想象力相当丰富
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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36.
我头脑中经常充满生动的画面
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1=非常不符合
6=非常符合
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37.
我对许多事情有着很强的好奇心
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1=非常不符合
6=非常符合
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38.
我喜欢冒险
1=完全不符合1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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39.
我是个勇于冒险，突破常规的人
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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40.
我身上具有别人没有的冒险精神
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1=非常不符合
6=非常符合
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41.
我渴望学习一些新东西，即使它们与我的日常生活无关
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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42.
我很愿意也容易接受那些新事物、新观点、新想法
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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43.
我喜欢参加社交与娱乐聚会
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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44.
我对人多的聚会感到乏味
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1=非常不符合
6=非常符合
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45.
我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境
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1=非常不符合
6=非常符合
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46.
在热闹的聚会上，我常常表现主动并尽情玩耍
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1=非常不符合
6=非常符合
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47.
有我在的场合一般不会冷场
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1=非常不符合
6=非常符合
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48.
我希望成为领导者而不是被领导者
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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49.
在一个团体中，我希望处于领导地位
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
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50.
别人多认为我是热情和友好的人
1=非常不符合 2=不怎么符合 3=较少符合 4=比较符合 5大部分符合 6=非常符合
1=非常不符合
6=非常符合
第三部分：症状
感谢您的配合，该部分为全面了解您当下的健康状况，共包含19个题目。作答时，请依据您过去一周内的真实感受选择相应的严重程度。
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51.

您疼痛最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
52.

您疲劳(乏力)最严重程度为?

没感觉
最严重
*
53.

您恶心最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
54.

您睡眠不安最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
55.

您最苦恼的程度为?

没感觉
最严重
*
56.

您气短最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
57.

您健忘最严重程度为?

没感觉
最严重
*
58.

您胃口最差的程度为?

没感觉
最严重
*
59.

您嗜睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
60.

您口干最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
61.

您感到悲伤难过最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
62.

您呕吐最严重的程度为?

没感觉
最严重
*
63.

您麻木和针刺感最严重的程度为?

没感觉
最严重

下面是特异性症状模块

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64.
您腹胀最严重的程度为？
无干扰
完全干扰
*
65.
您腹泻最严重的程度为？
无干扰
完全干扰
*
66.
您体重减轻最严重的程度为？
无干扰
完全干扰
*
67.
您眼睛或皮肤变黄最严重的程度为？
无干扰
完全干扰
*
68.
您皮肤瘙痒最严重的程度为？
无干扰
完全干扰
*
69.
您体温升高最严重的程度为？
无干扰
完全干扰
*
70.
目前已完成的治疗手段【请选择1-5项】
放疗
化疗
靶向治疗
免疫治疗
外科手术
介入治疗
未进行治疗
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