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过敏干预情况问卷

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一、基本信息

*

1.

孩子的姓名：

*

2.

孩子的性别：

男

女

*

3.

孩子过敏性疾病及其表现【多选题】

湿疹/特异性皮炎

食物过敏

喘息/哮喘

过敏性鼻炎

其他

*

4.

完成咨询后，过去一个月开展过敏干预情况

*

5.

开展干预后，您的孩子的湿疹是否有改善？【多选题】

症状减轻

频率减少

无改善

*

6.

您孩子的发痒性皮疹可见于哪些部位？【多选题】

头面部

躯干

上肢胳膊

下肢腿

肘部内侧

膝盖后面

脚踝前面

臀部

颈部

耳周围

眼周围

其他

*

7.

在过去的1个月中，平均您的孩子因为这种发痒性皮疹夜间醒来有多频繁？

从无

＜1次/周

≥1次/周

*

8.

您觉得孩子摄入牛奶、鸡蛋、海鲜等，或者季节变化是否可能导致皮疹加重？

否

是

*

9.

在过去的1个月中，您的孩子的食物过敏是否有改善？【多选题】

症状减轻

频率减少

无改善

*

10.

在过去的1个月中，您孩子是否有进食某些食物后出现下列情况？【多选题】

口唇、口腔或咽喉部有痒感、刺痛或红肿

皮疹、搔痒（或口周常有口水疹）

腹痛、腹泻或呕吐（食物中毒除外）

打喷嚏、流涕或鼻塞

眼部发红、疼痛或流泪

咳嗽，喘息

严重过敏反应（吞咽或呼吸困难、休克）

没有以上症状

*

11.

上述症状由以下哪种食物引起？【多选题】

牛奶或奶制品

鸡蛋

鱼虾

花生

坚果

小麦

豆类或豆制品

水果

蔬菜

其他

*

12.

进食以上食物多久后出现以上症状？

10分钟内

10-30分钟

30分钟-2小时

2小时后

*

13.

在过去的1个月中，上述情况发生过几次？

1次

2-4次

≥4次

*

14.

避免食用该食物后，过敏症状是否得到缓解?

否，症状仍然明显

是，得到缓解

未尝试避免该食物

*

15.

在过去的1个月中，您的孩子的喘息/哮喘是否有改善？【多选题】

症状减轻

频率减少

无改善

*

16.

您的孩子在过去的1个月中，胸部有过喘息或Hou.Hou声吗？

否

是

*

17.

您的孩子在过去的1个月中喘息过多少次？

无

1-3次

4-12次

＞12次

*

18.

在过去的1个月中，喘息平均干扰您孩子的睡眠有多频繁？

从无

＜1次/周

≥1次/周

*

19.

在过去的1个月中，您孩子的喘息是否严重到限制孩子说话，以至于一口气仅能说一两个字？

否

是

*

20.

在过去的1个月中，您孩子运动中或运动后曾听到胸部有喘息或Hou.Hou声吗？

否

是

*

21.

在过去的1个月中，您的孩子是否有除感冒和胸部感染之外引起的夜间干咳？

否

是

*

22.

在过去的1个月中，您的孩子的过敏性鼻炎是否有改善？【多选题】

症状减轻

频率减少

无改善

*

23.

在过去的1个月中，您的孩子在无感冒或流感的情况下是否曾有过打喷嚏、流涕、鼻塞的情况？

否

是

*

24.

在过去的1个月中，这种鼻部问题是否伴随有眼睛痒、眼睛流泪的表现？

否

是

*

25.

在过去的1个月中，这种鼻部问题干扰您孩子的日常活动有多少？

从无

很少

中度

重度

*

26.

过敏原检查的方式为?

【多选题】

抽血检查

皮肤点刺

*

27.

抽血检查的结果提示对什么过敏？【最少选择1项】

鸡蛋

牛奶或奶制品

牛肉/羊肉

鱼虾

花生

坚果

小麦

豆类或豆制品

水果

蔬菜

尘螨

狗毛/猫毛

霉菌

花粉

艾蒿

豚草

其它

无以上过敏原

*

28.

皮肤点刺检查的结果提示对什么过敏？【最少选择1项】

鸡蛋

牛奶或奶制品

牛肉/羊肉

鱼虾

花生

坚果

小麦

豆类或豆制品

水果

蔬菜

尘螨

狗毛/猫毛

霉菌

花粉

艾蒿

豚草

其它

无以上过敏原

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过敏干预情况问卷

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