老年健康调查问卷

您好！为了更好的了解老年人的健康服务需求状况，为您提供更优质的健康服务，我们特次开展此次调查。您的回答对我们至关重要，请您根据实际情况填写。本问卷采取匿名方式，我们将严格保密您的信息，请您放心作答。感谢您的支持和配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69
70-79
≥80
*
3.
您的婚姻状况
已婚
离异
丧偶
*
4.
您的文化程度
未读过书
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构
*
6.
您的主要经济来源（可多选）【多选题】
退休金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
*
7.
您是否参加了基本医疗保险
是（若选是，请看第八题）
否
*
8.
您是否参加了基本医疗保险
城镇职工医保
城乡居民医保
*
9.
重体力活动，如搬重物，跑步等
请根据过去一个月内情况，回答下列活动的能力如何
完全可以做
有一定困难
有较大困难
根本无法做
*
10.
中等体力活动，如扫地，散步快等
完全可以做
有一点困难
有较大困难
根本无法做
*
11.
首提日用品，如买菜，拎包等
完全可以做
有一点困难
有较大困难
根本无法做
*
12.
减少了工作或其他活动的时间
过去一个月，您是否因为健康问题
没有
有一点
较多
很多
*
13.
本来想做的工作或活动只能完成一部分
过去一个月，您是否因为健康问题
没有
有一点
较多
很多
*
14.
工作或活动的类型受到限制
过去一个月，您是否因为健康问题
没有
有一点
较多
很多
*
15.
过去一个月您是否感到身体疼痛
没有
偶尔有轻微疼痛
经常轻微疼痛
偶尔严重疼痛
经常严重疼痛
*
16.
疼痛对您日常活动的影响程度
没有影响
有一点影响
有较大影响
严重影响
*
17.
您对自己目前的身体健康状况评价是
非常好
好
一般
差
非常差
*
18.
您认为自己的健康状况在未来一年会
越来越好
保持不变
有点变差
变得很差
*
19.
过去一个月你感到精力充沛的时间大约占
几乎所有时间
大部分时间
一部分时间
小部分时间
几乎没有时间
*
20.
过去一个月，您的身体健康状况在多大程度上影响您与家人朋友邻居或团体的正常社交活动
没有影响
有一点影响
有较大影响
严重影响
*
21.
减少了工作或其他活动的时间
过去一个月您是否因为情绪问题如感到沮丧焦虑等
没有
有一点
较多
很多
*
22.
本来想做了工作或活动只能完成一部分
过去一个月您是否因为情绪问题如感到沮丧焦虑等
没有
有一点
较多
很多
*
23.
工作或活动的类型受到限制
过去一个月您是否因为情绪问题如感到沮丧焦虑等
没有
有一点
较多
很多
*
24.
过去一个月您感到平静轻松的时间大约占
几乎所有时间
大部分时间
一部分时间
小部分时间
几乎没有时间
*
25.
过去一个月您是否干到紧张焦虑或抑郁
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
26.
您是否需要定期进行前面的身体检查
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
*
27.
您是否希望社区卫生服务中心提供上门看病服务
非常希望
希望
一般
不希望
非常不希望
*
28.
对于常见疾病(如感冒咳嗽消化不良等)您更倾向于选择以下哪种就医方式(可多选)【多选题】
去大医院
去社区卫生服务中心
自行买药治疗
找私人诊说
其他
*
29.
您是否需要专业医生为您提供用药指导(包括药物的用法用量注意事项等)
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
*
30.
您是否希望参加健康知识讲座(如高血压，糖尿病防治，合理饮食，运动保健等
非常希望
希望
一般
不希望
非常不希望
*
31.
您是否需要专业人员为您定制个性化的运动计划
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
*
32.
如果您曾患病货受伤康复期舰您是否需要专业的康复护理服务
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
*
33.
您是否觉得自己有情绪调节方面的需求
非常有
有
一般
没有
非常没有
*
34.
 您是否希望社区提供心理咨询服务
非常希望
希望
一般
不希望
非常不希望
*
35.
您是否期望社区提供老年助餐服务
非常希望
希望
一般
不希望
非常不希望
*
36.
您患高血压的时间大约是多少年
高血压患病情况
0-2年
3-4年
≥5年
*
37.
您目前血压控制情况
很好(血压经常在正常范围内)
较好(血压偶尔超出正常范围)
一般(血压有时超出正常范围)
较差(血压经常超出正常范围)
*
38.
您是否会控制盐的摄入量
总是
经常
有时
很少
从不
*
39.
您是否会增加蔬菜水果的摄入量
总是
经常
有时
很少
从不
*
40.
您是否会限制高脂肪食物的摄入
总是
经常
有时
很少
从不
*
41.
你每周进行至少三次每次30分钟以上中等强度的运动的情况(如快走慢跑等情况)
总是
经常
有时
很少
从不
*
42.
您是否会在运动前后进行适当的热身和放松活动
总是
经常
有时
很少
从不
*
43.
您是否会按照医生的嘱咐按时用药
总是
经常
有时
很少
从不
*
44.
您是否会定期到医院测量血压
总是
经常
有时
很少
从不
*
45.
当林血压出现异常时是否会及时脸习医生
总是
经常
有时
很少
从不
*
46.
您是否会在家中自行测量血压
总是
经常
有时
很少
从不
*
47.
您是否会记录自己的血压测量结果
总是
经常
有时
很少
从不
*
48.
您对高血压相关知识的了解程度
非常了解
比较了解
一般了解
了解较少
几乎不了解
*
49.
您认为目前在获取健康服务过程中遇到的最大困难是什么(可多选)【多选题】
费用太高
交通不便
服务机构距离远
排队时间长
缺乏相关信息
其他
*
50.
对于改善老年人健康服务您有什么建议或意见？
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