家庭经济困难学生认定信息采集问卷

问卷说明
为公平、公正、公开开展本班家庭经济困难学生认定及助学金评选工作,精准摸排学生实际家庭经济状况,杜绝人情评选、虚假参评,切实精准帮扶真正生活困难的同学,现开展本次信息采集。本问卷所有信息仅用于学生困难等级评定、助学帮扶相关工作,严格保密个人隐私。
请所有申请认定家庭经济困难、参与助学金评选的同学如实、详细、准确、完整填写所有内容,严禁隐瞒、虚报、谎报信息。凡填报虚假信息、刻意夸大家庭困难、隐瞒家庭真实收入及消费情况者,一经查实,将直接取消本次参评资格,记入班级诚信档案,情节严重者上报学院处理。
填写对象:自愿申请家庭经济困难认定、参评助学金的本班学生
填写要求:1. 所有题目均为必填项,不得空填,无对应情况请统一填写“无”;2. 所有文字、数据内容据实详细填写,禁止笼统敷衍填写;3. 问卷填写完成后,需同步准备对应佐证材料,后续班级将统一核查核验;4. 仅限本人自愿填写,代填、漏填、虚填均视为无效填报。
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1.
姓名:
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2.
学号
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3.
性别
A、男
B、女
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4.
户籍所在地(精确到省市县乡镇/街道,注明农村/城镇户籍)
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5.
是否为建档立卡脱贫家庭学生
A、是
B、否
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6.
是否为低保家庭学生
A、是
B、否
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7.
是否为特困供养学生
A、是
B、否
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8.
是否为孤儿、事实孤儿
A、是
B、否
二、家庭成员基本信息
填写说明:家庭成员指父母、监护人、共同生活的兄弟姐妹、祖父母等直系亲属,请如实填写所有共同生活家庭成员完整信息,无对应人员填写“无”。
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9.
父亲信息(姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业)
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10.
母亲信息(姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业)
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11.
其他家庭成员1信息(亲属关系/姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业,无则填无)
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12.
其他家庭成员2信息(亲属关系/姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业,无则填无)
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13.
家庭总人口数(单位:人)
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14.
家庭劳动力人数(单位:人)
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15.
家庭月均总收入(单位:元)
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16.
家庭人均月收入(单位:元)
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17.
家庭主要经济来源
A、务工收入
B、务农收入
C、零收入
D、低保补助
E、其他(请自行备注)
18.
其他家庭收入说明(非必填)
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19.
家庭困难主要类型
A、父母无固定工作、常年失业、收入微薄且不稳定
B、家庭成员(父母/直系亲属)患有重病、慢性病,长期服药、需住院治疗,医疗开支大
C、家庭成员残疾,丧失或部分丧失劳动能力,无法务工创收
D、单亲家庭,仅一方亲属支撑家庭开支,经济压力大
E、双亲离世/无监护人,独自生活,无固定经济来源
F、家庭多子女上学(多名子女在读中小学/大学),教育支出压力极大
G、家庭遭遇自然灾害、意外事故、重大变故,造成经济重大损失
H、家中老人年迈无收入、需长期赡养,无自理能力
I、其他特殊困难
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20.
若家庭成员有重病、残疾、失业、重大变故等情况,请详细说明具体情况、发生时间、年度支出/损失金额,无则填无
三、个人在校生活及消费情况
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21.
在校每月生活费大致金额
A、1000元及以下
B、1000-1500元
C、1500-2000元
D、2000元以上
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22.
在校生活开支主要来源
A、父母资助
B、亲友帮扶
C、助学金/奖学金
D、校内勤工助学
E、校外兼职
F、其他
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23.
是否参与勤工助学/兼职补贴生活
A、是(请备注每月收入)
B、否
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24.
个人在校日常消费情况
A、无高消费、生活节俭(无奢侈品、无频繁外出消费、无大额娱乐开销)
B、有少量高消费(偶尔大额消费)
C、存在频繁高消费(长期购买奢侈品、频繁高端消费、大额充值等)
四、证明材料及补充说明
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25.
本人可提供的困难佐证材料(佐证材料单独发钉钉给我,微信照片会过期不要发)
A、低保证、建档立卡脱贫证明
B、残疾证
C、医院诊断证明、医疗票据
D、失业证明
E、事故、灾害相关证明材料
F、无相关证明
G、其他
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26.
个人补充说明(可详细描述家庭实际困难、个人诉求等,无则填无)
七、诚信承诺
*
27.
本人郑重承诺:本次问卷所填写的家庭信息、收入情况、困难状况、在校消费及个人表现等所有内容均真实、准确、完整,无任何隐瞒、虚报、谎报、夸大情况。本人充分知晓家庭经济困难学生认定及助学金评选相关规章制度,自愿接受班级、学院的信息核查及公示监督。若核查发现本人存在信息造假、隐瞒家庭收入、隐瞒家庭成员就业及健康情况、夸大困难程度、存在高消费行为刻意隐瞒等违规情况,本人自愿无条件放弃本次家庭经济困难认定资格及所有助学金、帮扶项目参评资格,自愿接受班级通报批评、诚信档案记录等处理,自愿承担一切后续相关后果。
A、本人已阅读并自愿遵守以上承诺(正确答案)
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