普陀区精神卫生中心儿童青少年精神心理治疗及康复中心预约登记（家校社）

本表为普陀区精神卫生中心儿童青少年精神心理治疗及康复中心预约登记表，请确保登记信息的准确性和真实性。此预约登记表仅用于预约登记目的，并将严格保密您所填的信息。请认真填写，我们将会对您登记的信息进行评估审核，并在2周-4周内给予回复。
*
1.
儿童姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
主要存在问题
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5.
既往是否有相关就诊记录
是
否
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9.
监护人姓名
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10.
监护人与儿童的关系
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11.
监护人联系方式
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12.
登记人是否为监护人
是
否
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13.
登记人姓名
*
14.
登记人与儿童关系
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15.
登记人联系方式
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16.
登记途径来源
学校
社区
其他来源
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