艺术疗愈协作联盟成员信息登记表

尊敬的申请成员：
欢迎申请加入艺术疗愈协作联盟！本问卷旨在收集成员单位基本信息，以便联盟更好地开展服务与协作。请您根据单位实际情况如实填写，所有信息仅用于联盟内部管理与服务，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
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1.
您的申请类型是
温馨提示：协作联盟只有高校教师、职业艺术家可个人申请，其余均需单位申请。
单位申请
个人申请

第一部分：单位基本信息

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2.
单位全称
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3.
单位性质
高校、科研院所
医疗机构
企业
行业协会、社会组织
其他（请注明）
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4.
单位所属地区（省、市、区）
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5.
单位详细地址

第二部分：单位代表信息

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6.
单位代表姓名
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7.
职务/职称
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8.
联系电话
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9.
电子邮箱
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10.
微信号

第三部分：联盟参与意向

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11.
贵单位拟申请加入的成员类别
理事长单位
副理事长单位
理事单位
普通成员单位
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12.
贵单位在艺术疗愈领域的主要业务方向【多选题】
艺术疗愈人才培养/教育培训
艺术疗愈临床实践/医疗服务
艺术疗愈科学研究/技术研发
艺术疗愈产品开发/产业转化
艺术疗愈标准制定/行业规范
艺术疗愈社区服务/应用推广
其他（请注明）

第四部分：资源与能力

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13.
贵单位在艺术疗愈领域已开展的主要工作或代表性成果
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14.
贵单位可为联盟提供的资源或支持【多选题】
教学资源/课程开发
科研平台/实验设备
临床实践基地/医疗机构资源
产业转化/市场化渠道
行业推广/媒体传播
学术会议/行业交流平台
经费支持
其他（请注明）
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15.
贵单位希望从联盟获得的支持与服务

第五部分：联系人信息（如与单位代表不同）

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16.
日常联系人姓名
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17.
日常联系人职务
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18.
日常联系人电话
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19.
日常联系人邮箱
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20.
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