26护理02学生身体健康情况调查

*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
是否有家族遗传病史
是
否
*
4.
是否有既往重大病史
是
否
*
5.
是否患有心脏类疾病
是
否
*
6.
是否有既往外伤史
是
否
*
7.
是否有既往手术史
是
否
*
8.
是否有特定过敏史
选项1
选项2
*
9.
是否有其他类病史
是
否
*
10.
紧急联系人电话
11.
以上有选“是”的，请简单备注一下；全选“否”的请忽略该题
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