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FACE-Q Paralysis
面部外观及功能评价
录音中...
本问卷是对您面部外观及功能的系统性评价，全问卷较长，预计耗时约5-10分钟。请根据提示作答，不需要过分纠结，据您当下的体验选择即可。
感谢配合！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄
A 眼部外观
您的眼睛和眼睑看起来如何？请根据您
现在眼睛和眼睑
的外观作答。
注：您的两侧眼睛和眼睑看起来是否不同？如果是，请根据您
较不满意的一侧
作答。
*
4.
眼部外观评价
完全不满意
有一点满意
比较满意
非常满意
眼睛与面部的协调程度
眼睛与面部的协调程度
眼睛的大小
眼睛的大小
照片中眼睛的外观
照片中眼睛的外观
微笑时眼睛的外观
微笑时眼睛的外观
两侧眼睛看起来是否齐平（高度一致）
两侧眼睛看起来是否齐平（高度一致）
眼睛的形状（如圆形、下垂）
眼睛的形状（如圆形、下垂）
两侧眼睛的匹配程度（看起来是否相同）
两侧眼睛的匹配程度（看起来是否相同）
眼皮看起来睁开的程度
眼皮看起来睁开的程度
两侧眼皮看起来是否对称（睁开程度是否相同）
两侧眼皮看起来是否对称（睁开程度是否相同）
B 面部外观
您的面部看起来如何？请根据您
现在面部
的外观作答。
*
5.
面部外观评价
完全不满意
有一点满意
比较满意
非常满意
您状态最好时面部的外观
您状态最好时面部的外观
准备外出时（如参加聚会）面部的外观
准备外出时（如参加聚会）面部的外观
面部的形状（如圆脸或鹅蛋脸）
面部的形状（如圆脸或鹅蛋脸）
照片中面部的外观
照片中面部的外观
左右脸的对称程度
左右脸的对称程度
微笑时面部的外观
微笑时面部的外观
大笑时面部的外观
大笑时面部的外观
侧面部的外观（侧貌）
侧面部的外观（侧貌）
近距离看面部的外观
近距离看面部的外观
C 额部外观
您的额部和眉毛看起来如何？请根据您
现在额部和眉毛
的外观作答。
注：您的两侧眉毛看起来是否不同？如果是，请根据您
较不满意的一侧
眉毛作答。
*
6.
额部外观评价
完全不满意
有一点满意
比较满意
非常满意
眉毛的位置（没有太高或太低）
眉毛的位置（没有太高或太低）
发际线的外观（是否太高或太低）
发际线的外观（是否太高或太低）
额部左右两侧的对称程度（看起来是否相同）
额部左右两侧的对称程度（看起来是否相同）
额部的形状
额部的形状
侧面看额部的外观（侧貌）
侧面看额部的外观（侧貌）
额部高度（从眉毛到发际线）
额部高度（从眉毛到发际线）
皱眉时额部的外观
皱眉时额部的外观
额部看起来的平滑程度（无凸起或凹陷）
额部看起来的平滑程度（无凸起或凹陷）
头发湿了或向后梳时额部的外观
头发湿了或向后梳时额部的外观
抬眉时额部的外观
抬眉时额部的外观
D 唇部外观
您的嘴唇看起来如何？请根据您
现在嘴唇
的外观作答。
*
7.
唇部外观评价
完全不满意
有一点满意
比较满意
非常满意
微笑时嘴唇的外观
微笑时嘴唇的外观
嘴唇的大小
嘴唇的大小
照片中嘴唇的外观
照片中嘴唇的外观
大笑时嘴唇的外观
大笑时嘴唇的外观
镜子中嘴唇的外观
镜子中嘴唇的外观
闭口时嘴唇的外观
闭口时嘴唇的外观
嘴唇的形状
嘴唇的形状
嘴唇看起来的丰满程度
嘴唇看起来的丰满程度
近距离看嘴唇的外观
近距离看嘴唇的外观
E 微笑外观
您的微笑看起来如何？请根据您
现在微笑
时的外观作答。
*
8.
微笑外观评价
完全不满意
有一点满意
比较满意
非常满意
您的微笑能够表达内心感受的程度
您的微笑能够表达内心感受的程度
镜子中微笑的外观
镜子中微笑的外观
微笑看起来的幅度（宽度）
微笑看起来的幅度（宽度）
微笑的形状（是否有好看的弧度）
微笑的形状（是否有好看的弧度）
微笑看起来的对称程度（两侧是否相同）
微笑看起来的对称程度（两侧是否相同）
微笑看起来是否端正（不歪斜或偏向一侧）
微笑看起来是否端正（不歪斜或偏向一侧）
照片中微笑的外观
照片中微笑的外观
露齿微笑时的外观
露齿微笑时的外观
与他人的微笑相比，您的微笑外观如何
与他人的微笑相比，您的微笑外观如何
F 外观相关困扰
您对自己外观的感受如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
9.
外观相关困扰情况
总是
经常
有时
从不
由于自己的外观，我会避免外出（如参加聚会）
由于自己的外观，我会避免外出（如参加聚会）
我会避免照镜子
我会避免照镜子
外出时，我会遮挡或掩饰自己的外观
外出时，我会遮挡或掩饰自己的外观
由于自己的外观，我很难认识新朋友
由于自己的外观，我很难认识新朋友
我对自己的外观感到不开心
我对自己的外观感到不开心
我不喜欢自己的外观
我不喜欢自己的外观
当别人盯着我看时，我会感到不安
当别人盯着我看时，我会感到不安
我会因自己的外观而感到不自在
我会因自己的外观而感到不自在
G 心理功能
您的感受如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
10.
心理功能评价
从不
有时
经常
总是
我对自己的生活感到满意
我对自己的生活感到满意
我享受生活
我享受生活
我感到快乐
我感到快乐
我对自己感觉还不错
我对自己感觉还不错
我相信自己
我相信自己
我为自己感到自豪
我为自己感到自豪
我喜欢自己
我喜欢自己
我感到自信
我感到自信
我对自己感觉很好
我对自己感觉很好
我对自己的外观感觉良好
我对自己的外观感觉良好
*
11.
您是否为学生？
是
否
H 学校功能
您的学校生活如何？请根据
过去一周
的情况作答（注：如果您本周没有上学，请回想最近一次在学校时的情况）。
*
12.
学校功能评价
从不
有时
经常
总是
我喜欢在学校见到朋友
我喜欢在学校见到朋友
老师对我很好
老师对我很好
我觉得自己在学校被接纳
我觉得自己在学校被接纳
其他同学喜欢我
其他同学喜欢我
我在学校感到开心
我在学校感到开心
其他同学对我友善
其他同学对我友善
我说话时，其他同学会听我说
我说话时，其他同学会听我说
我在学校感到安全（没有受到欺负）
我在学校感到安全（没有受到欺负）
我交朋友很容易
我交朋友很容易
我会被邀请参加学校里的活动和游戏
我会被邀请参加学校里的活动和游戏
I 社交功能
您的社交生活如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
13.
社交功能评价
从不
有时
经常
总是
我的朋友接纳我
我的朋友接纳我
我和朋友在一起很开心
我和朋友在一起很开心
别人会听我说话
别人会听我说话
别人像对待其他人一样对待我
别人像对待其他人一样对待我
我喜欢和其他人在一起
我喜欢和其他人在一起
外出时（如参加聚会），我感到自信
外出时（如参加聚会），我感到自信
我觉得自己能融入大家
我觉得自己能融入大家
我交朋友很容易
我交朋友很容易
我觉得自己和同龄人一样
我觉得自己和同龄人一样
别人看我的脸时，我能接受
别人看我的脸时，我能接受
J 言语相关困扰
您对自己说话的感受如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
14.
言语相关困扰情况
总是
有时
从不
由于自己的说话情况，我会避免外出（如参加聚会）
由于自己的说话情况，我会避免外出（如参加聚会）
我的说话情况使我难以结交新朋友
我的说话情况使我难以结交新朋友
我会因为说话情况而被取笑
我会因为说话情况而被取笑
说话时我会感到沮丧
说话时我会感到沮丧
说话时我会感到尴尬
说话时我会感到尴尬
我会尽量避免在别人面前说话
我会尽量避免在别人面前说话
说话时我会感到紧张
说话时我会感到紧张
我担心别人难以听懂我说的话
我担心别人难以听懂我说的话
需要重复自己说过的话时，我会感到不安
需要重复自己说过的话时，我会感到不安
别人听不懂我说的话时，我会感到不安
别人听不懂我说的话时，我会感到不安
K 呼吸
您的呼吸情况如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
15.
呼吸情况评价
总是
有时
从不
吃东西时呼吸困难
吃东西时呼吸困难
用嘴呼吸困难
用嘴呼吸困难
一侧鼻子不通气
一侧鼻子不通气
睡觉时呼吸困难
睡觉时呼吸困难
运动时呼吸困难
运动时呼吸困难
用鼻子呼吸困难
用鼻子呼吸困难
别人说我夜间打鼾
别人说我夜间打鼾
L 进食和饮水
您的进食和饮水情况如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
16.
进食和饮水情况评价
总是
有时
从不
吃东西时食物会从嘴里掉出来
吃东西时食物会从嘴里掉出来
喝液体时，液体会从嘴里漏出来
喝液体时，液体会从嘴里漏出来
我用吸管喝东西有困难
我用吸管喝东西有困难
我难以把嘴张到足够大来进食
我难以把嘴张到足够大来进食
我会避免吃某些难以进食的食物
我会避免吃某些难以进食的食物
我咬某些食物有困难
我咬某些食物有困难
某些食物我咀嚼起来有困难
某些食物我咀嚼起来有困难
吃东西时我必须小口进食
吃东西时我必须小口进食
我必须慢慢进食
我必须慢慢进食
M 眼部功能
您的眼睛情况如何？请根据
过去一周
的情况作答。
注：您的两只眼睛是否有一只功能较好？如果是，请根据
功能较差
的那只眼睛作答。
*
17.
眼部功能评价
非常
比较明显
有一点
完全没有
我的眼睑会在我不希望闭合时突然闭合（如微笑或说话时）
我的眼睑会在我不希望闭合时突然闭合（如微笑或说话时）
我难以完全睁开眼睑
我难以完全睁开眼睑
我眨眼有困难
我眨眼有困难
我难以看清楚（即使戴眼镜或隐形眼镜）
我难以看清楚（即使戴眼镜或隐形眼镜）
我难以完全闭合眼睑
我难以完全闭合眼睑
睡觉时我难以保持眼睑闭合
睡觉时我难以保持眼睑闭合
我的一只眼睛比另一只眼睛功能更好
我的一只眼睛比另一只眼睛功能更好
N 面部功能
您的面部能够活动到什么程度？请根据
过去一周
的情况作答。
注：您的两侧面部是否有一侧功能较好？如果是，请根据
功能较差
的一侧作答。
*
18.
面部功能评价
我做不到
我做起来有些困难
我能做到
我能自然地微笑（如听到笑话时）
我能自然地微笑（如听到笑话时）
我能正常进食和饮水
我能正常进食和饮水
我能大幅度张口和闭口
我能大幅度张口和闭口
我能吹气（如吹泡泡或吹奏乐器）
我能吹气（如吹泡泡或吹奏乐器）
我的面部能按应有方式活动（没有抽动或其他异常运动）
我的面部能按应有方式活动（没有抽动或其他异常运动）
需要时我能皱眉
需要时我能皱眉
我的眼睑能正常睁开和闭合
我的眼睑能正常睁开和闭合
我能抬眉
我能抬眉
我能清楚地说话（不含糊、不结巴、不口齿不清）
我能清楚地说话（不含糊、不结巴、不口齿不清）
我能微笑（完整的微笑）
我能微笑（完整的微笑）
O 言语功能
您的说话情况如何？请根据
过去一周
的情况作答。
*
19.
言语功能评价
总是
有时
从不
我的家人难以听懂我说的话
我的家人难以听懂我说的话
我的朋友难以听懂我说的话
我的朋友难以听懂我说的话
我大声朗读有困难
我大声朗读有困难
我说某些句子有困难
我说某些句子有困难
我会避免使用难以说出的词语
我会避免使用难以说出的词语
不熟悉的人在电话中难以听懂我说的话
不熟悉的人在电话中难以听懂我说的话
不熟悉的人难以听懂我说的话
不熟悉的人难以听懂我说的话
我需要很努力才能说清楚
我需要很努力才能说清楚
我需要重复自己说的话，别人才听得懂
我需要重复自己说的话，别人才听得懂
我需要慢慢说，别人才听得懂
我需要慢慢说，别人才听得懂
我需要集中注意力才能说清楚
我需要集中注意力才能说清楚
我说某些词有困难
我说某些词有困难
P 眼部不良反应
您的眼睛情况如何？请根据
过去一周
的情况作答。
注：您的两只眼睛是否有一只功能较好？如果是，请根据
功能较差
的那只眼睛作答。
*
20.
眼部不良反应评价
非常
比较明显
有一点
完全没有
我的眼睑会抽动
我的眼睑会抽动
我的眼睛酸痛（疼痛）
我的眼睛酸痛（疼痛）
我的眼睛发痒
我的眼睛发痒
我的眼白发红
我的眼白发红
我感觉眼睛里有异物
我感觉眼睛里有异物
我的眼睛流泪过多
我的眼睛流泪过多
我的眼睛干涩
我的眼睛干涩
Q 面部不良反应
您的面部感觉如何？请根据
过去一周
的情况作答。
注：您的两侧面部是否有一侧感觉较好？如果是，请根据
感觉较差
的一侧作答。
*
21.
面部不良反应评价
非常
比较明显
有一点
完全没有
我的面部有瘀青
我的面部有瘀青
我的面部酸痛（疼痛）
我的面部酸痛（疼痛）
我的面部有刺痛（针刺感）
我的面部有刺痛（针刺感）
触摸时我的面部感觉敏感
触摸时我的面部感觉敏感
我的面部发痒
我的面部发痒
触摸时我的面部感觉麻木（感觉不到）
触摸时我的面部感觉麻木（感觉不到）
我的面部浮肿或肿胀（比平时大）
我的面部浮肿或肿胀（比平时大）
我的面部感觉不舒服
我的面部感觉不舒服
我的面部感觉紧绷
我的面部感觉紧绷
触摸时我的面部感觉发硬
触摸时我的面部感觉发硬
*
22.
对于您的面部外观及功能，您还有其他想要补充说明的内容吗？
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