睡眠质量调查

您好！本问卷旨在科学地评估您近1月的睡眠情况，帮助医生客观了解您的病情，追踪治疗前后的变化，评估治疗效果。请选择填写最符合您实际情况的答案。谢谢您的参与！
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?
(         )分钟
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5.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？（      ）分钟
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6.
近1个月，通常早上几点起床?(    ) 点 (    ) 分
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7.
近1个月，每夜通常实际睡眠(      )小时(不等于卧床时间)。
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8.

近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：

【多选题】
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感 觉 冷
g. 感觉热
h. 做 恶 梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
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9.
近1个月，因上述情况影响睡眠而烦恼的频次？
①无
②＜1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
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10.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
①很好
②较好
③较差
④很差
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11.
近1个月，您用药物催眠的情况？
①无
②＜1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
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12.
近1个月，您常感到困倦吗？
①无
②＜1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
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13.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
①没有
②偶尔有
③有时有
④经常有
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