60岁以上低保与独居老人需求调查

       您好！我们正在为辖区60岁以上低保老人和独居老人建立健康档案，以便今后更好地提供健康、生活照料、心理支持、紧急援助等服务。您提供的信息我们会保密，仅用于服务安排和必要转介。您有权拒绝回答任何问题，也可以随时停止。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的政治面貌：
中共党员
团员
群众
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4.
您的出生日期：
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5.
您的年龄：
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6.
您的身份证号：
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7.
您的联系电话：
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8.
您的户籍地址：
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9.
您的现居住地址：
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10.
您的民族：
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11.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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12.
您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲属同住
与保姆/照护者同住
养老机构
其他
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13.
若独居，您的独居原因是：
丧偶
未婚
离异
子女不在身边
不愿与子女同住
其他
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14.
您是否为低保对象：
是
否
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15.
您是否有残疾证：
无
有
16.
若有残疾证，残疾类别与残疾等级是：
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17.
紧急联系人姓名与电话：
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18.
您觉得目前您的健康状况：
很好
好
一般
差
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19.
医生诊断过什么疾病？
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20.
您是否做过手术：
无
有
21.
若有，手术名称及时间是：
22.
您是否定期复诊：
定期
不定期
不舒服才去
不去
*
23.
近一年是否体检：
是
否
24.
若体检有异常项目，是：
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25.
您是否使用辅助器具：
无
拐杖
助行器
轮椅
助听器
假牙
其他
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26.
家中是否有以下情况：
地面湿滑
门槛高
电线乱
光线暗
厕所需蹲
无扶手
楼梯陡
燃气热水器不安全
取暖设备不安全
其他
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27.
是否需要适老化改造：
扶手
防滑垫
洗澡椅
坐便椅
小夜灯
紧急呼叫器
其他
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28.
家中是否安装燃气报警器/烟感器：
有
无
不清楚
*
29.
子女是否在身边：
是
否
*
30.
子女/亲属联系频率：
每天
每周
每月
很少
无
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31.
是否愿意接受社区/社工定期探访：
愿意
不愿意
视情况
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32.
您需要以下哪些服务？【多选题】
护理
助餐
送餐
助洁
心理疏导
聊天陪伴
法律援助
经济救助
适老化改造
紧急呼叫
日间照料
志愿者探访
文化娱乐
其他
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33.
您还有什么需求吗？
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34.
老人/家属确认（签名）：
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35.
工作人员签名：
*
36.
填表日期：
37.
标题
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38.
标题
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