公益户外徒步儿童能力评估

此问卷用于孤独症儿童户外徒步活动前能力水平调查，以及购买活动保险，以保证徒步领队和志愿者在活动前对队员情况获得基本认知，并保证儿童在活动中获得更好的体验。

*

1.

孩子姓名

*

2.

孩子年龄

*

3.

孩子身份证号（用于购买保险）



*

4.

您的孩子是否参加过户外徒步活动？

是

否

*

5.

您的孩子是否做过儿童孤独症评定（如CARS或ABC评定量表）

是

否

*

6.

孩子的人际关系表现更符合

正常

强烈回避接触

1
2
3
4

*

7.

孩子对词语和动作的模仿能力

按要求正常模仿

很少模仿

1
2
3
4

*

8.

孩子的情感反应

正常表达情绪

很少产生适当反应

1
2
3
4

*

9.

孩子的躯体运动能力

与年龄相当

刻板运动、缺乏协调性

1
2
3
4

*

10.

孩子对环境变化的适应能力

与年龄相当

可能逃跑

1
2
3
4

*

11.

孩子的视觉反应能力

正常

广泛严重视觉回避

1
2
3
4

*

12.

孩子的听觉反应能力

正常

对声音不注意或极度敏感

1
2
3
4

*

13.

孩子的焦虑反应

无延长

长时间很害怕或退缩

1
2
3
4

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