学校师生健康情况记录表

您好！为更好地保障师生安全，请您准确如实填写健康情况登记表，我们会严格保护个人隐私，谢谢您的支持与配合！
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学生姓名
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性别
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出生日期
肺结核相关调查
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1.咳嗽、咳痰持续2周以上
是
否
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2.反复咳出的痰中带血
是
否
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3.反复发热持续2周以上
是
否
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4.夜间经常出汗
是
否
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5.无法解释的体重明显下降
是
否
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6.经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
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7.同住的家人中2年内是否有肺结核病人
是
否
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8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
是
否
既往病史
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9.先天性心脏病
是
否
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10.哮喘
是
否
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11.癫痫病
是
否
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12.伤残
是
否
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13.过敏史
是
否
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14.其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细。）
注意：本表格的1-8项中如有任意一条选择为“是”者，建议到相应社区卫生院进行结核菌素皮肤试验筛查。
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家长姓名
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联系方式
问卷星提供技术支持
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