00:00:00
梨树县农村老人就医养老服务调查
录音中...
本问卷仅用于调研统计，我们会对个人信息严格保密，感谢支持！
第一部分：基本信息
*
1.
所属合作社(全称)
2.
居住地:
乡
村
组
*
*
3.
姓名
*
4.
性别
男
女
*
5.
年龄(周岁)
*
6.
联系电话 (本人或家属)
*
7.
文化程度
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
8.
婚姻状况
未婚
已婚同住
已婚不同住
丧偶
离异
9.
一共有
个子女, 其中:
本村有
个
本县外村有
个
外县有
个
*
*
10.
平时子女联系或探望您的频率
几乎每天
每周
每月
逢年过节
很少
*
11.
目前居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
其他
*
12.
您是否有医疗保险
新农合
城镇居民医保
没有
第二部分：健康状况
*
13.
平时主要活动
【多选题】
干农活/家务
带孙辈
看电视/听广播
聊天/串门
打牌/下棋
散步/锻炼
参加集体活动
几乎不出门
*
14.
吸烟情况
不吸烟
偶尔吸烟
长期吸烟
*
15.
饮酒情况
不饮酒
偶尔饮酒
长期饮酒
*
16.
运动习惯
无运动
偶尔运动
规律运动
*
17.
饮食偏好
【多选题】
清淡
偏咸
偏油
嗜甜
其他
*
18.
熬夜情况
经常
偶尔
没有
*
19.
医生是否曾告诉您患有以下慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节病/风湿
其他
没有
*
20.
慢性病控制情况
控制良好
一般
较差
*
21.
既往确诊过的主要疾病
【多选题】
胃肠道疾病
肺部疾病
肝病
肾病
其他
*
22.
目前长期服用的药物
有 (点击填写药物名称)
无
*
23.
药物或食物过敏史
有 (点击填写药物或食物名称)
无
*
24.
直系亲属是否有以下疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心血管疾病
肿瘤病史
脑血管疾病
无
*
25.
健康状况
健康（无不适）
有轻微病症，不影响劳动
有慢性病，劳动能力弱
不能劳动
第三部分：生活能力
*
26.
基本生活能力自评
完全自理
完全不自理
部分需要帮助
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
洗澡
洗澡
上厕所
上厕所
室内走动
室内走动
做饭做菜
做饭做菜
清洗打扫
清洗打扫
*
27.
上题需要部分帮助说明 (按选项说明)
*
28.
田间劳动能力
能劳动（无不适）
有轻微病症，不影响劳动
有慢性病，劳动能力弱
不能劳动
第四部分：照料需求
*
29.
结合您的身体和生活情况，您最希望得到哪方面帮助
【多选题】
助餐/送餐
定期上门看看
打扫卫生
聊天娱乐
就医陪护
代买药/代办事
生活照料（洗澡、护理等）
联系亲属
突发情况应急处理
其他
不需要
*
30.
您希望将来居住在
【多选题】
自己家
子女家
村里养老互助点
养老院
其他需求
第五部分：就医情况
*
31.
身体不适时，您通常
自行就医
联系他人
先自己吃药
硬扛
其他
*
32.
您平时就医是否便利
便利 (自行就医)
不便利（需陪同）
不便利 (路途远)
33.
您到最近的卫生院或医院需要
分钟（交通方式：
）
*
*
34.
您希望获得怎样的就医帮助
【多选题】
健康咨询
慢病随访
突发情况指导处置
看病陪同
其他
第六部分：收入情况
*
35.
耕地情况
您家耕地总面积(小亩)
您家耕地总面积(小亩)
本人应有(小亩)
本人应有(小亩)
*
36.
2025年您家耕地获得的纯收入方式
自己耕种
部分托管/流转或入股
全部托管/流转或入股
37.
a. 自己耕种纯收入(含各种补贴)
元
b. 部分托管/流转或入股, 加上自己耕种的土地收入, 纯收入(含各种补贴)
元
c. 全部托管/流转或入股纯收入(含各种补贴)
元
*
*
38.
主要收入来源
【多选题】
农村养老金
子女赡养
劳动收入（务农/零工）
低保/特困补助
存款/租金等
其他
第七部分：养老意愿与支付能力
*
39.
您更倾向主要靠哪种方式养老
家庭
居家互助
普通养老院
康养中心(医养)
其他
*
40.
您希望用以下哪些方式参与养老
【多选题】
土地收益
力所能及的劳动
交现金
不想参加
其他
*
41.
如果需要以现金参与养老，您每月最多能出
300元
400元
500元
600元及以上
说不清
*
42.
如果采取“土地收益打底 力所能及的劳动补充”组合的方式参与合作社养老，您是否愿意
【多选题】
愿意
担心收益不够用
担心服务跟不上
不了解规则惹怕麻烦
其他
*
43.
愿意用土地流转或托管的收益按比例抵扣养老服务费吗
愿意
不愿意
*
44.
若不愿意或不确定，您的主要顾虑是
【多选题】
舍不得花钱，觉得养老能凑活就凑活
担心合作社不靠谱，收了地或钱不兑现服务
觉得养老服务不值这个钱，花了钱不划算
其他
*
45.
结合您的身体和生活情况，若合作社能提供养老服务，您最希望得到哪方面帮助
【多选题】
助餐/送餐
打扫卫生
定期上门看看
聊天娱乐
联系亲属
代买药/代办事
就医陪护
生活照料（洗澡、护理等）
突发情况应急处理
其他
都不需要
第八部分：开放问题（选填）
*
46.
对于养老服务社的建设、您还有什么其他想法或建议？
*
47.
对于医养结合服务的提供您还有什么其他想法或建议？
*
48.
对于合作社参与养老服务（如:以地养老、劳动抵扣）等相关事宜，您还有什么其他想法或建议？
评价对象得分
字体大小
梨树县农村老人就医养老服务调查
复制
